Institut de Cancérologie de Rennes ONCO-BRETAGNE SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005 Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) dans le cancer de la prostate E. LE PRISE C. LAFOND J.P. MANENS Institut de Cancérologie de Rennes

Les cancers localisés de la prostate sont regroupés en 3 catégories pronostiques (Bey et al - Cancer Radioth. 97)

- Les formes favorables : T1-T2 a Gleason  6 ; PSA  10 - Les formes intermédiaires de définition plus complexe : T1b - T1c Gleason  7 ; PSA > 10 T2a-b-c, T3a avec PSA  30 - Les formes de mauvais pronostic : T3b ou gleason > 8 ou PSA > 30 Avec un risque de métastase occulte élevé

Evaluation de l ’effet dose de la radiothérapie - A dose conventionnelle d ’irradiation externe exclusive (66-70 Gy), le taux d ’échec local prostatique, lorsqu ’il est évalué par biopsies systématiques reste élevé de 19 à 65 % selon le stade clinique initial T1-T3 ( Grook 95, Scardino 86)

L ’augmentation de la dose devrait permettre : - de diminuer la résistance de certains clones - de réduire de ce fait le taux de récidives loco-régionales - de réduire le risque d ’évolutivité métastatique - d ’améliorer la survie

L’augmentation de la dose est-elle réellement bénéfique ? Auteurs Niveaux de dose comparés Nombre de patients % de survie sans récidive biologique Survie (années) % Zelefski et al Int J Rad Oncol Biol Phys 1998 64,8 – 70 Gy 75,6 – 81 Gy 116 94 55 79 4 0,04 Hanks et al Int J Rad Oncol Biol Phys 2002 < 71,5 Gy 71,5 – 75,5 Gy > 75,5 gy NS 19 31 84 8 0,003 Lyons et al Urology 2000 < 72 Gy > 72 Gy 350 95 41 75 5 0,001 Pollack et al Biol Phys 2002 70 Gy 78 Gy 150 151 43 62 6 0,012

L’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques 1 - Les études prospectives ne montrent pas de bénéfice significatif à une escalade de dose au delà de 74 Gy en terme de survie sans récidive biologique pour les patients de bon pronostic (Pollack 2000, Zelebsky 98, Hanks 98).

L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) - Les études rétrospectives indiquent cependant la nécessité pour ce groupe d ’une dose de 70 à 74 Gy (Pollack 2000, Pinover 2000, Kupellian 2001)

L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) 2 - Un bénéfice en survie sans récidive biologique d ’environ 20 % semble être apporté par des doses > 74 Gy pour les patients de pronostic intermédiaire, avec une survie sans récidive biologique à 5 ans homogène de 73 à 79 %, avec un plateau au delà de 3 ans.

L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) - Les résultats de la radiothérapie conformationnelle exclusive restent médiocres pour les patients de mauvais pronostic avec une survie sans récidive biologique à 5 ans de 30 à 60 % sans apparition de plateau. Hanks ne met pas en évidence d ’intérêt à augmenter la dose au delà de 76 Gy pour les patients ayant un PSA initial > 20 si celui-ci est associé à un autre facteur de mauvais pronostic.

Résultats avec escalade de dose en RTE Ref groupe Survie à 5 ans sans récidive biologique Dose basse Dose élevée Zelefski et al J Urology 2001 1 2 3 77 50 21 65 – 70 Gy 90 70 47 76 – 86 Gy Pollack et all J clin oncol 2000 80 48 36 70 Gy 75 61 78 Gy

Définition de l ’IMRT et différence par rapport à la radiothérapie conformationnelle

planification directe radiothérapie conformationnelle (RTC) - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d ’images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation, adaptation des champs au volume cible : BEV - calcul de la distribution de dose et ajustement des paramètres d ’irradiation (énergie, pondération) jusqu ’à l ’obtention d ’une distribution de dose satisfaisante planification directe utilisation de faisceaux d ’intensité uniforme ou modifiés par la présence d ’un filtre en coin

radiothérapie par IMRT « Intensity Modulated Radiotherapy Treatment » - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d ’images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation - spécification, prescription de la distribution de dose souhaitée : définition de contraintes dose volume aux structures internes - calcul de l ’intensité des faisceaux par algorithme mathématique: obtention de profils d ’intensité modulée planification inverse Pinnacle, ADAC  

Apport de l ’IMRT

Amélioration de la conformité des distributions de dose Indispensable dans certains cas !! forts gradients de dose ==> positionnement du patient primordial exigence de très grande précision - important temps de préparation (étude dosimétrique, validation des champs de traitement) - durée d ’installation du patient et d ’irradiation beaucoup plus Longue  nécessite un travail d ’équipe, un investissement de tout le service de radiothérapie  demande à chaque membre de l ’équipe un travail supplémentaire  tous les membres de l ’équipe ont un rôle important et doivent rester vigilant du fait de l ’innovation de la technique un travail de qualité est indispensable

pour enchaîner les segments, les lames se positionnent et lorsqu’elles ont atteint leur position, l ’accélérateur déclenche l ’irradiation: la position du bras de l ’accélérateur reste fixe Segment 1: 10,7 UM Segment 2: 2,2 UM Segment 3: 17,3 UM Segment 4: 5,4 UM + + + 1 2 3 4 Segment 5: 3,7 UM Segment 6: 14,6 UM Segment 7: 11,1 UM Segment 8: 1,3 UM + + + + 6 8 5 7 +……….

- acquisition hebdomadaire d ’images portales des faisceaux traités ( utilisation dans iView du mode IMRT: acquisition d ’une image à chaque segment et superposition à la fin de l ’irradiation du faisceau)

Du fait de moduler l ’intensité, on obtient : - une véritable conformation de la distribution de dose à la forme du volume cible les isodoses englobent le volume cible - indispensable pour des volumes cibles de forme concave - adaptation des doses élevées à des volumes complexes - diminution des doses aux organes à risque

conformationnelle CCONonformatio

IMRT IMRT

Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins) HDV Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)