Pourquoi débuter la réanimation d’un nouveau-né à terme avec de l’air ?

PLAN I. Introduction II. Effets néfastes de l’hyperoxie en SN III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né IV. Recommandations( ILCOR ) V. Conclusion

I.INTRODUCTION L’adaptation néonatale implique des modifications physiologiques complexes. 5 à 10% des nouveaux nés vont nécessiter un certain degré de réanimation . L’asphyxie représente la 3éme cause de mortalité dans le monde avec 23%(Lawn et al, Lancet 2005) Rôle primordial de l’apport l’oxygène dans l’adaptation cardiorespiratoire ILCOR 1999 recommandait une réanimation systématique avec 100% oxygène, mais sans base scientifique. ILCOR=International liaison comittee on resuscitation

I.INTRODUCTION De plus en plus d’évidence que la réanimation avec de l’air est aussi efficace que l’oxygène à 100%. Effets néfastes sur le plan respiratoire et cérébral, liés à la production de radicaux libres avec oxygène 100%. Revue des données de la littérature et des nouvelles recommandations.

Rôle de l’oxygène dans l’adaptation: vasodilatation pulmonaire Effet vasodilatateur maximal avec une PaO2 alvéolaire de 80mmHg déjà obtenu avec une FiO2 de 21%

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Stress oxydatif et production de radicaux libres oxygène Acide urique + radicaux libres Hypoxie Hypoxanthine Altération : ADN, membrane cellulaire, protéines et système enzymatique Apoptose

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance le stress oxydatif La mesure du ratio redox de la glutathione permet de mesurer avec précision les lésions tissulaires oxydatives. (Saugstad OD. Pediatr Res. 1988)

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Essai randomisé, nnés à terme, asphyxie et réanimés avec air versus 100% Mesure du ratio redox de la glutathione à J28 - Groupe air: pas de diff avec le groupe témoin sans asphyxie - Ratio significativement plus bas dans le groupe 100% révélant un stress oxydatif La réanimation avec 02 pur entraine un stress oxydatif prolongé jusqu’à 4 semaines de vie qui n’apparait pas dans le groupe air. Vento M et al, Pediatrics 2001;107:642–7

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance hémodynamique pulmonaire Satyan L, Pediatr Res. 2007 Agneaux 141 j de grossesse Réa avec 21%, 50%, ou 100% d’ O2 pdt 30 minutes, suivie d’une ventilation à 21% Résultat: - Baisse des RVP plus importante avec 50 et 100% comparée21% - Mais dans le groupe 100% altération de la vasodilatation pulmonaire au NO et l’acétylcholine - Liée à l’effet vasoconstricteur des radicaux libres au niveau pulmonaire

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Au niveau cérébral Après hypoxie puis réoxygenation avec de l’oxygène pur chez le porcelet, des taux extrêmement élevés de monoxyde et de Dopamine extracellulaire sont retrouvés au niveau du cortex cérébral et peuvent aggraver les lésions cérébrales chez les animaux réanimés. (Huang Cc et al J Neurochem1995) Nouveau-né à terme : ralentissement du flux cérébral par vasoconstriction cérébrale prolongée si réanimation avec de oxygene pur. Njima S, Arch Dis Child 1988

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Effets sur la circulation cérébrale et pulmonaire ↘flux sanguin cérébral Vasoconstricteur cérébral Radicaux libres Aggravation hypoxie Vasoconstricteur pulmonaire Augmentation des RVP

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance Effets pro-inflammatoires Après une asphyxie, la phase de réoxygénation provoque une élévation des cytokines (IL1 et IL6)qui activent les leucocytes et les cellules endothéliales entrainant la production par ces cellules des radicaux libres de l’oxygène. Yamasaki Y, Stroke 1995

II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance . Effets ventilatoires Nné: diminution la fréquence respiratoire à la suite de la création d’une hyperoxie aiguë. (Mortola JP, Am Rev Respir Dis 1992)

III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Essai randomisé: Vento M et al, Pediatrics 2001 Réanimation avec de l’air : significativement moins de temps pour la survenue du premier cri par rapport au groupe 100% (1.2 6+/-0.6 minutes vs 1.7 6+/- 0.5). Groupe air: nécessite une durée de ventilation manuelle significativement moins longue pour établir un rythme respiratoire régulier et efficace(4.6 +/- 0.7 vs 7.5 +/- 1.8 minutes). témoin air O2 pur Temps nécessaire pour établir une respiration autonome

III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Saugstad OD, Pediatrics 1998 609 Nnés >999gr présentant une asphyxie Mortalité avant J28 plus faible dans le groupe réanimé avec de l’air( très légèrement significatif, RR 0,68) Survenue d’une encéphalopathie hypoxo-ischémique: pas de différence entre les deux groupes

III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Score d’apgar à 1’ significativement plus élevé dans le groupe air Plus d’enfants ds le groupe 100% O2 avec APGAR <7 La fréquence cardiaque à 90 s de vie élevés : air

5 essais, 1302 nouveau nés à terme et proches du terme III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme? Davis, PG, lancet 2004 5 essais, 1302 nouveau nés à terme et proches du terme Baisse statistiquement significative du taux de mortalité dans le groupe réanimé par air ambiant. RR = 0,71 [IC95: 0,54-0,94] Aucune différence sur l'incidence de l'encéphalopathie hypoxique-ischémique (HEI).

Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme? Davis, PG, Lancet 2004 Moins de risque de décès dans le groupe réanimé avec de l’air Pas de différence dans la survenue d’encéphalopathie hypoxo-ischémique ou d’infirmité motrice cérébrale Plus d’enfants dans le groupe 100% dont la première respiration survient après 3 minutes Chabernaud L,Arch Ped 2009

III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Devenir ultérieur Saugstad OD,Pediatrics 2003 609 infants (Etude Resair 2): réa avec 21% ou 100% O2. SUIVI entre 18 et 24 mois. Pas de différence en terme de - Croissance somatique - Séquelles neurologiques. Conclusion: Réanimation avec de l’air est sure et efficace

IV. Recommandations Actuellement, une mesure en préductal de la saturation par oxymétrie pulsée (SpO2) d’excellente qualité doit être obtenue chez le nouveau-né en salle de naissance dans les premières minutes de vie Nouveaux oxymètres de pouls donnent des mesures fiables au bout d’un temps médian de 1,2 min, particulièrement ceux utilisant le logiciel Masimo SET1 Beaucoup plus fiables en cas d’hypothermie, d’hypoperfusion locale et de mouvements de l’enfant.

IV. Recommandations Saturations en SNN nnés à terme avec une adaptation à la vie extra-utérine réussie atteignent une SpO2 de 90 % au bout d’une médiane de temps de 5 à 8 min, la saturation fœtale pendant le travail étant de 58%. Chez le nouveau-né sain, il faut 10 minutes pour obtenir une satO2 > 95% en pré-ductal (Arch Gynecol Obstet 2002).

IV. Recommandations

IV. Recommandations En cas d’anoxie périnatale modérée (Apgar > 4) : D’abord ventiler en pression positive parfois avec une pression expiratoire positive [PEP] avec de l’air, Modifier la FiO2 selon l’état d’oxygénation de chaque enfant, la cause et le degré de gravité de l’anoxie périnatale Faire attention aux valeurs limites de la SpO2 dans les premières minutes de vie pour éviter l’hyperoxie (risque majeur si SpO2>à 95 %)

IV. Recommandations En cas d’asphyxie d’emblée très grave (Apgar < 4) Ou d’hypoxémie très sévère (syndrome d’inhalation méconiale, hernie diaphragmatique congénitale.), Ventilation avec une FiO2 modérée (30 à 40 %), pour avoir un effet vasodilatateur sur la circulation pulmonaire, souvent d’emblée nécessaire Sous monitorage permanent de la SpO2 afin de rester en normoxie

IV. Recommandations Recommandations de l’ILCOR 2010 Pas de niveau de preuve suffisant pour spécifier une concentration d’O2 à utiliser pour la réanimation en salle de naissance : Priorité = aération pulmonaire. Si malgré tout la FC reste basse, la priorité ira à la restauration du débit cardiaque par MCE. L’administration d’O2 doit s’envisager en cas de cyanose persistante…

IV. Recommandations Recommandations de l’ILCOR 2010 L’air est initialement recommandé chez le nouveau-né à terme. La ventilation sous air a moins d’effets toxiques potentiels (« stress oxydatif » avec libération de radicaux libres) . En cas de non amélioration malgré une ventilation efficace ajouter de l’oxygène, grâce à un mélangeur air/oxygène, en se guidant sur la valeur de la SpO2 sus-ductale (main droite).

V.CONCLUSION La réanimation du nné avec de l’air ou de l’oxygène sont à efficacité superposable L’oxygène ayant montré sa toxicité , il serait donc plus avantageux d’utiliser l’air vu son accessibilité et sa disponibilité