ALGIE FACIALE RECENTE INHABITUELLE RAKOTOMANANA Jenny Larissa Interne des Hôpitaux 7 ème semestre USFR en Neurologie UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE COURS DU 06/07/2016

CIBLES: internes de médecine général, internes de spécialité, médecins PRE-REQUIS: anatomie de la face et de ses rapports OBJECTIF: –Connaitre la démarche devant une algie faciale récente et inhabituelle 2

PLAN I- INTRODUCTION II- DIAGNOSTIC –CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE –DIAGNOSTIC POSITIF –DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL –DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE III- PRISE EN CHARGE INITIALE VI- CONCLUSION 3

I- INTRODUCTION DEFINITION : –Étymologiquement : douleur au niveau de la face (front, tempes, joues, centro-facial, orbito- palpébral) –Contexte : tempes et joues INTERET : – motif fréquent de consultation 4

II- DIAGNOSTIC: circonstances de découverte Douleur temporo-jugale 5 TerrainProfil évolutifSignes associésComportements Homme Jeune tabagi que Broiement Très intense Temporale/orbitaire unilatérale Circannuelle, circadienne (nuit+++) mn 1-8/Jour Larmoiement Congestion nasale Œil rouge Myosis-ptosis Agité Inquiété Femme âgée Poignard/décharge Très intense V2 V3>V1 Quelque seconde 1-300/Jour Larmoiement Congestion nasale Œil rouge Tient la tête

II- DIAGNOSTIC: circonstances de découverte Douleur temporale 6 TerrainProfil évolutif Signes associésComportements Femme 70 ans Récente inhabituelle AEG Hypersensibilité du cuir chevelu Artère(s) temporale(s), enflée(s),douloureuse(s), dure(s), sans pouls Douleur des mâchoires Baisse de l’acuité visuelle Fièvre Insomnie

II- DIAGNOSTIC: circonstances de découverte Douleur jugale 7 TerrainProfil évolutifSignes associésComportements Tout âgeMajoré par position penché en avant Cacosmie Rhinorrhée purulente Eternuement Douleur à la pression des points sinusaux +/- fièvre Mauvaise état bucco-dentaire Debout Agité Homme 18 – 25 ans Brutale Accidents (voie publique, circulation,…) Plaie, écchymose, hématome Œdème de la pommette Déformation du visage Agité

II- DIAGNOSTIC : positif Douleur –Tempes –Joues Récente et inhabituelle (nouvelle) 8

II- DIAGNOSTIC : différentiel Douleur temporo-jugale –Rage dentaire –Oreillons (douleur glande parotide) Douleur temporale –Céphalées de tension –Migraine  + autres territoires (cranio > facial) Douleur jugale –Dermatite irritative au cortisone (brûlure+++) 9

II- DIAGNOSTIC: étiologique Douleur temporo-jugale 10 TerrainProfil évolutifSignes associés Comporte ments Signification HommeBroiement Très intense Temporale/orbitaire unilatérale Circannuelle, circadienne (nuit+++) mn 1-8/Jour Larmoiement Congestion nasale Œil rouge Myosis- ptosis Agité Inquiété ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE (1 ère poussée) FemmePoignard/décharge Très intense V2 V3>V1 Quelque seconde 1-300/Jour Larmoiement Congestion nasale Œil rouge Tient la têteNÉVRALGIE DU TRIJUMEAU (1 ère poussée)

II- DIAGNOSTIC: étiologique Douleur temporale 11 TerrainProfil évolutif Signes associésComporte ments Signification Femme 70 ans Récente inhabituelle AEG Hypersensibilité du cuir chevelu Artère(s) temporale(s), enflée(s),douloureuse(s), dure(s), sans pouls Douleur des mâchoires Baisse de l’acuité visuelle Fièvre InsomnieMALADIE DE HORTON

II- DIAGNOSTIC: circonstances de découverte Douleur jugale 12 Ter rain Profil évolutifSignes associésComporte ments Signification Tout âge Majoré par position penché en avant Cacosmie Rhinorrhée purulente Eternuement Douleur à la pression des points sinusaux +/- fièvre Mauvaise état bucco- dentaire Debout Agité SINUSITE MAXILLAIRE Hom me 18 – 25 ans Brutale Accidents (voie publique, circulation,…) Plaie, écchymose, hématome Œdème de la pommette Déformation du visage AgitéFRACTURE MALAIRE

III- PRISE EN CHARGE INITIALE 13 CLINIQUE: siège, terrain, profil évolutif, signes accompagnateurs, comportement Céphalalgie primaire Algie vasculaire de la face Névralgie du trijumeau Céphalalgie secondaire PARACLINIQUE

III- PRISE EN CHARGE INITIALE Douleur jugale 14 Douleur points sinusaux Cacosmie BLONDEAU Traumatisme PAOLI

III- PRISE EN CHARGE INITIALE Douleur temporale – Syndrome inflammatoire biologique  VS souvent >100 à la 1ère heure  Elévation des taux des protéines de l'inflammation (fibrinogène, CRP, haptoglobine).  AHN, hyperleucocytose (36% des cas), hyperplaquettoses, une hyper β 2 globulinémie  Elévation des phosphatases alcalines 2 à 3N, gamma-GT et 5' nucléotidase 15

III- PRISE EN CHARGE INITIALE Douleur temporale –Échodoppler des artères temporales  Intérêt: examen non invasif, sensibilité de 68 % et une spécificité de 91 %  Usage: pas encore valider  Mise en évidence: halo hypoéchogène périvasculaire étagée (axillaire, carotide, temporale) 16

Coupe longitudinale de l’artère temporale: Paroi artérielle épaissie, flux sanguin toujours présent Coupe transversale de l’artère temporale: « signe du halo » 17

épaississement de la paroi de l’artère axillaire droite (coupes longitudinale et transversale) avec signe du « halo sombre » au cours d’une maladie de Horton 18

III- PRISE EN CHARGE INITIALE Douleur temporale –Biopsie de l’artère temporale  Prélèvement : –Du côté de la mâchoire douloureuse –De grande taille, supérieur à 3 cm  Analyse histologique: –Épuiser la totalité du prélèvement biopsique –Visualiser une panartérite segmentaire et plurifocale 19

III- PRISE EN CHARGE INITIALE Douleur temporale –Biopsie de l’artère temporale - Un granulome inflammatoire des trois tuniques artérielles, prédominant habituellement au niveau de la média et la limitante élastique interne (lymphocytes, histiocytes, PN et plasmocytes) Infiltration de la paroi artérielle par des cellules géantes pluri-nucléées associées à des lymphocytes (HES, fort grossissement). 20

III- PRISE EN CHARGE INITIALE Douleur temporale –Biopsie de l’artère temporale  Une destruction de la limitante élastique interne + réaction inflammatoire à son contact.  Un thrombus (+/-) 21

A. Coupe histologique colorée par l’hématéine-éosine d’une artère temporale, montrant des cellules géantes au contact de la limitante élastique interne partiellement détruite (flèche). B. Coloration des fibres élastiques mettant en évidence une destruction localisée de la limitante élastique interne (flèche) et un épaississement intimal (IT) caractéristique d’une artérite d’évolution prolongée ou cicatrisée. C. Artère temporale d’un patient atteint de maladie de Horton : l’artère est visible sous la peau, épaisse, nodulaire et sensible. 22

IV- CONCLUSION Algie faciale récente et inhabituelle : –Temporo-jugale : céphalalgie primaire (1 ère poussée)  PAS DE PARACLINIQUE –Jugale ou temporale : céphalalgie secondaire  PARACLINIQUE 23

Merci 24