Jean LAFORTUNE Pierre- louis MICHEL Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses Automédication Jean LAFORTUNE Pierre- louis MICHEL CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses Objectifs Identifier les sujets à risque et en déduire les principes d’adaptation thérapeutique nécessaires. Identifier les principales associations médicamenteuses responsables d’accidents et leur modalités de prévention. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Terrains à risque Tous les groupes de malade chez lesquels , on ne dispose pas de données « basées sur les preuves » du rapport bénéfice/risque de la prescription. Sujet âgé Insuffisant hépatique. Insuffisant rénal. Nouveau-né, nourrisson. Femme enceinte CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Les adaptations thérapeutiques peuvent être motivés par des modifications de La pharmacocinétique. Absorption digestive. Distribution. Fixation protéique. Métabolisme. élimination. La pharmacodynamie. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Modifications liées à l’âge Diminution de la masse maigre et augmentation de la masse grasse. Fréquence de l’hypoalbuminémie. Réduction néphronique avec diminution de la filtration glomérulaire. Diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique et de la quantité d’enzymes des cytochromes P450. Modification du système ß-adrénergique. Augmentation de la fréquence des situations aiguës intercurrentes. Fragilité de certaines fonctions( équilibre, continence, puissance sexuelle, régulation tensionnelle) CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Phénomènes augmentant la pathologie iatrogène chez le sujet âgé Consommation médicamenteuse accrue. Nombre augmenté de prescripteurs y compris l’automédication. Négligence médicale accrue. Faible formation à la gérontologie. Plus grand nombre d’interactions médicamenteuses potentialisantes. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Les 10 commandements de la prescription chez le sujet âgé 1) S’interroger sur la nécessité de prescrire des médicaments. 2) Ne prescrire qu’en cas de certitude d’un bénéfice thérapeutique. 3) Penser la posologie. 4)Penser à la présentation. 5) Ne pas oublier que l’apparition de nouveaux symptômes peut être due à un effet secondaire: éviter de traiter par un autre médicament. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Les 10 commandements de la prescription chez le sujet âgé (2) 6) établir une histoire précise des prises médicamenteuses. Penser à l’automédication. 7) N’utiliser des associations fixes de médicaments que lorsqu’elles sont logiques ou améliorent la tolérance ou l’efficacité. 8)Si un médicament est ajouté, voir si un autre ne peut être arrêté. 9)Vérifier l’observance (nombre de comprimés qui restent). 10)Il est aussi important d’arrêter un traitement que de le débuter. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques Examens annuels MMS: si diminué faire vérifier l’observance par un tiers. Souffle vasculaire, artérite: attention aux ß – et aux IEC. PAS < 130 : diminuer les hypotenseurs, les psychotropes, les neuroleptiques et les benzodiazépines. Impossibilité de tenir debout , pieds serrés: CI aminosides, arrêter les psychotropes. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques (2) Examens annuels Dysurie: CI aux anticholinergiques. Incontinence d’apparition récente: essai d’arrêt des alpha et bêtabloquants et des diurétiques. Impuissance d’apparition récente: essai d’arrêt des psychotropes, des diurétiques et des ßbloquants. Signes extrapyramidaux: arrêt progressif des neuroleptiques sauf indication formelle. Poids, taille . Calcul de l’IMC et DFG. Si maigreur rechercher une dénutrition: albuminémie CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques (3) Examens annuels Pathologie rhumatismale faisant craindre l’emploi d’AINS: éviter les diurétiques et les IEC. Hypoalbuminémie: on ne peut plus utiliser les dosages plasmatiques des médicaments pour adapter les posologies. Diminuer les doses. NS: anémie secondaire aux AINS. Transaminases: arrêt des médicaments suspects. Calcémie: si élevée CI aux thiazidiques et à la vitamine D. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques Situations aiguës Alitement et/ou fièvre:diminuer les doses de tout médicament éliminé par le foie, arrêt transitoire des diurétiques et des sédatifs. Contrôle de la créatininémie: essai d’arrêt des diurétiques, des IEC et des AINS. Hypotension artérielle, pli cutané, modifications aiguës du ionogramme: arrêt IEC, diurétiques et hypotenseurs. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Modifications pharmacocinétiques chez l’insuffisant rénal Absorption habituellement normale (CI de l’administration d’un citrate de calcium ou de sodium et d’un gel d’alumine). Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques Volume de distribution peut être modifié de même que la sensibilité aux récepteurs Métabolisme hépatique peu modifiée. RALENTISSEMENT DE L’ELIMINATION DES MEDICAMENTS A EXCRETION RENALE CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Règles d’ajustement posologique chez l’insuffisant rénal. Dose initiale non modifiée. Le coefficient de réduction de la dose quotidienne d’entretien est défini comme le rapport entre la valeur normale du DFG (100ml/mn) et le DFG du patient. 2 méthodes: Augmentation de l’intervalle entre les prises sans modification des doses pour les médicaments à demi-vie longue (> 6 heures). Réduction des doses sans modification du rythme d’administration pour les médicaments à demi-vie courte. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Médicaments utilisables sans modification de posologie chez l’insuffisant rénal Antibiotiques: Peni G, Ampicilline, Erythromycine, Rifampicine. Propranolol, metoprolol,prazosine. Furosémide, Coumadine. Héparine non fractionnée. Antidépresseurs tricycliques, diazepam Corticoïdes CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Médicaments dont la posologie doit être adaptée chez l’insuffisant rénal Aminosides, céphalosporines, quinolones, vancomycine. Digoxine. Fibrates. Colchicine. Allopurinol. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Médicaments à éviter chez l’insuffisant rénal Tétracyclines. Spironolactones , diurétiques distaux. Biguanides. Sulfamides hypoglycémiants. Sels de lithium. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Femme enceinte: penser A la mère. Pharmacocinétique Augmentation des espaces liquidiens. Hypoprotidémie et anémie Augmentation du débit de filtration glomérulaire. Pharmacodynamie. A l’enfant Effet tératogène. Effet foetotoxique CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Les interactions d’un médicament ne concernent pas que d’autres médicaments Conditions nutritionnelles Régime hyposodé. Dénutrition Repas Habitudes alimentaires: jus de pamplemousse. Alcool. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Interactions médicamenteuses Additivité des effets. Synergie : potentialisation de l’effet thérapeutique. Antagonisme. Effet latéral CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Interactions médicamenteuses Modification des effets d’un médicament par l’administration d’un autre. Interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Interaction pharmacocinétique Interaction pharmacodynamique Dose Concentration Effet CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Interactions pharmacocinétiques Modification de la réponse par une modification des concentrations. Diminution de l’absorption digestive (antiacides, résines) Déplacement de la fixation protéique joue un rôle mineur. Inhibition ou induction du métabolisme hépatique. +++ Modification de l’excrétion rénale (excrétion de la digoxine diminuée par la quinidine ou la spironolactone). CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Modifications du métabolisme hépatique La plupart des interactions cliniquement significatives sont liés à l’induction ou à l’inhibition d’un ou plusieurs enzymes du système enzymatique des cytochromes P450. CYP 3A4 intervient dans le métabolisme de plus de 50% des médicaments. Le CYP 2D6 présente un polymorphisme génétique (métaboliseurs lents ou ultrarapides) impliqué dans le métabolisme de 25% des médicaments. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Modifications du métabolisme hépatique (2) L’inhibition enzymatique est le mécanisme le plus souvent impliqué. Lorsque 2 médicaments sont métabolisés par le même cytochrome, celui ayant la plus forte affinité occupe les sites de lésion de manière compétitive et diminue le métabolisme de l’autre d’ou une augmentation des concentrations et des effets secondaires. Certains aliments peuvent être responsables : le jus de pamplemousse agit comme inhibiteur du CYP 3A4. L’induction enzymatique résulte de l’augmentation de la synthèse des différents CYP conduisant à une augmentation du métabolisme de l’autre médicament d’ou une baisse d’efficacité. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Interactions pharmacodynamiques Modification de l’effet d’un médicament par la co-prescription d’un autre médicament sans modification de la concentration sérique. Action simultanée des deux sur une même fonction physiologique ou sur des mêmes récepteurs. Effet résultant Diminution de l’efficacité: AINS sur effet hypotenseur IEC ou furosémide Augmentation de l’effet : ASA et AVK. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Conséquences Parfois effet bénéfique et recherché (association d’antibiotiques ou d’hypotenseurs) Le plus souvent effets néfastes: diminution d’efficacité ou augmentation des effets indésirables (responsable de 30% des effets secondaires) Conséquences cliniques sont favorisées Médicament ayant une une marge thérapeutique étroite. Médicament responsable de l’interaction est utilisé de manière chronique et est métabolisé par des voies saturables. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Prévention étude des interactions lors du développement d’un nouveau médicament. Connaître l’ensemble des interactions est impossible d’ou l’importance de: Limiter la polymédication +++ Être particulièrement attentif lors de la prescription de médicament à marge thérapeutique étroite Anticiper certaines interactions en connaissant les voies d’élimination (statine et cyp 3A4). Consulter le Vidal. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Automédication Objectifs Planifier avec un malade les modalités d’une automédication contrôlée. Expliquer à un malade les risques inhérents à une automédication anarchique. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Définition L’automédication est l’utilisation , hors prescription médicale, par des individus, pour eux-mêmes ou pour leurs proches, et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu une AMM, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Qui est concerné ? En France , 80% des adultes s’automédiquent pour des problèmes de santé bénins. L’automédication augmente: Progressivement avec l’âge jusqu’à 79 ans et baisse à partir de 80 ans. Chez les femmes : mères d’au moins 2 enfants. Chez les diplomés. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Les médicaments d’automédication 2 catégories de médicaments: Sur liste de prescription médicale obligatoire. Hors liste en vente libre sous le contrôle du pharmacien.(80% dans le sondage SOFRES 2001) Les médicaments «  hors liste » Doivent avoir une AMM Sont prévus pour être utilisés sans l’intervention d’un médecin. Ne dispensent pas du recours à un avis médical si les troubles persistent. Peuvent faire l’objet de publicité. Ne sont pas remboursés. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Risques liés à l’automédication Risques liés aux précautions d’emploi Dépassement de posologie ou de durée. Interactions médicamenteuses. Terrains à risque. Non respect des dates de péremption. Risques liés au comportement de l’automédication Erreur de diagnostic. Masquage de signes cliniques CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Expliquer les risques inhérents à l’automédication en termes simples à un patient OU Le machisme médical n’épargne pas les questions d’internat Comment votre garagiste vous démontre qu’il fait beaucoup mieux la vidange que vous. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Avantages Industrie: accès augmenté au produit. Assurance Maladie: limitation des dépenses de santé. Patients: responsabilisation. Pharmaciens: rôle accru auprès des patients. Médecins: diminution du nombre de consultations inutiles pour des symptômes bénins. CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007

Planification de l’automédication L’automédication conseillée par le pharmacien engage sa responsabilité. La responsabilité du médecin est engagée lorsque l’automédication est en contradiction avec ses propres prescriptions: plusieurs AINS. Importance d’une éducation du patient Risques de l’automédication. Bon usage du médicament. Bonne gestion de la pharmacie familiale. Automédication planifiée: prolongation d’une thérapeutique déjà établie (analgésie dans l’arthrose). CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007