Mont-Blanc septembre 2009

IRM, quand la demander ? Jean-Louis Bussière 21e Congrès du CNCF Paris 08-10/10/2009 IRM, quand la demander ? Jean-Louis Bussière Cardiologue Annemasse Haute-Savoie Club des Cardiologues du Sport Président du Club Mont-Blanc Cœur et Sport

Problématique du sportif Demander à son organisme le maximum de performance Etre apte en toute circonstance à poursuivre le sport pratiqué

Problématique du médecin du sport Utiliser un minimum d’examens Dans un court laps de temps intercalé entre les entraînements et les matchs Signer le certificat de NCI à la pratique d’APS en compétition ! L’aptitude !

La mort subite du sportif Hypermédiatisée Domine la démarche médicale Préoccupe le staff des entraîneurs comme le sportif Renvoie le débat au médecin

Les cardiopathies à l’origine des morts subites chez les sportifs ont 3 caractéristiques Asymptomatiques ou pauci symptomatiques Examen clinique pauvre ou normal Ne limitent pas la performance physique

Dépistage cardiologique chez l’adulte jeune USA Italie et ESC Interrogatoire Examen clinique Interrogatoire Examen clinique ECG France Interrogatoire Examen clinique ECG Echocardiographie Epreuve d’effort Interrogatoire Examen clinique Haut niveau Autres

Athlètes avec ECG anormal Pellicia and coll. NEJM, 2008 Outcomes in Athletes with Marked ECG Repolarization Abnormalities 81 /12.550 athlètes avec ondes T- dans 3 dérivations >2 mm, bilan clinique et echo nl Versus 229 athletes contrôles ECG normal Suivi 9 ans ±7 5 développent une cardiomyopathie : 1 DVDA non détecté mort subite 3 développent une CMH après 12 ans de suivi , 1 arrêt recupéré 1 CMD à 9 ans suivi

L’échographie cardiaque a ses limites Hypertrophie pariétale du VG des sportifs masculins « grey zone » Pluim BM et al, Circulation, 2000, 101 : 336-44 Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : 23-31 Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S145-51

Gross and Histopathological Cardiac Findings in a 24-Year-Old Athlete Who Died Suddenly of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Figure 4. Gross and Histopathological Cardiac Findings in a 24-Year-Old Athlete Who Died Suddenly of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. The electrocardiogram of this athlete is shown in Figure 1A. Panel A shows a cross section of the heart with a dilated right ventricular chamber, hypertrophied subendocardial trabeculae, and a diffusely thinned (1.5 mm in thickness) anterolateral wall (arrowheads), in the absence of aneurysm formation. Panel B shows a panoramic histologic section of the right ventricular outflow tract, including the pulmonary valve (arrow). Abnormalities are not evident in the myocardium (red staining) at this magnification (Heidenhain's trichrome stain). Panel C represents the boxed area of Panel B at higher magnification, showing areas of fibrofatty replacement of atrophic myocardium. The asterisk indicates epicardial fat, which is regarded as normal. Panel D shows the boxed area of Panel C at higher magnification. Surviving myocytes (red staining) are embedded within fibrous tissue (blue staining) and fat (white staining), an acknowledged feature of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Pelliccia A et al. N Engl J Med 2008;358:152-161

IRM le nouveau GOLD standard ?

Le retrait de la compétition peut sauver la vie « Il y a aujourd’hui des preuves définitives qu’un exercice très soutenu prédispose un athlète porteur de certaines anomalies cardiaques à une mort qui ne serait pas survenue autrement et que le retrait de la compétition prolonge, dans ce cas, la vie » Bethesda 1994  L'IRM trouve des anomalies

IRM : la technique hypersignal des segments oedémateux SEQUENCES MORPHOLOGIQUES T2 hypersignal des segments oedémateux SEQUENCES DYNAMIQUES Écho de gradient fonction systolique, cinétique segmentaire, diamètres, épaisseurs, volumes des cavités SEQUENCES DE PERFUSION gadolinium (T1) Clichés précoces: zones hyperhémiées témoins d’une inflammation local Clichés tardifs: prise de contraste témoin d’une rupture membranaire des myocytes

Séquences IRM en routine V GADO V GADO 0.05mmol/kg Séquence Anatomiq. Perfusion myocardiq. Ciné petit axe Cine 4 cav +2cav Rehaus-sement Tardif 5 min 10 min Localisation oedeme en T2 Rech defect perfusion Calcul FEVG FEVD masse VG , cine segment, thrombus, flow voïd Ciné segment Thrombus Flow voïd Recherche de plage de fibrose

Rehaussements tardifs delayed myocardial enhancement Le principe de cette séquence RT repose sur la mise en évidence de territoires myocardiques altérés au sein desquels les chélates de gadolinium ont une cinétique ralentie: la réalisation d’une séquence T1 à distance de l’injection de produit de contraste permet alors de mettre en évidence ces zones pathologiques sous la forme d’hyper-signaux tardifs.

Causes de mort subite avant 35 ans Maron1996 Maron 1994 Cardiomyopathie hypertrophique Anomalie congénitale des coronaires Maladie arythmogène du ventricule droit Dissection aortique Myocardite Canalopathies ?

Les limites du « cœur d’athlète » Place de choix de l’IRM ? CMD ? DTDVG 56-70 mm Arythmies ventriculaires sévères myocardite? ? Cardiomyopathie Cœur d’athlète ECG « anormal » Paroi VG 13-15 mm CMH ? CMH ? MAVD ?

Cycliste professionnel Footballeur « cœur sain » Hypertrophie physiologique ou pathologique? V4 V6 V5 Cycliste professionnel CMH Footballeur « cœur sain  »

Brion R, Carré F et al Arch Mal Cœur Vx 2007 Cœur d’athlète ou CMH ? Paramètres CA CMH Interrogatoire Entraînement < 10 h/semaine Performance haut niveau CMH familiale Mort subite familiale Symptômes Syncope d’effort   + +++ ++ Examen physique Souffle Electrocardiogramme de repos Troubles de repolarisation Ondes q de pseudo nécrose Arythmies  Paramètres CA CMH Echocardiogramme HVG concentrique HVG asymétrique S/PP > 1,5 D VGTD < 45 mm D VGTD >55 mm OG dilatée isolément Flux mitral anormal (<40 ans) Anomalie DTI    + ++ - Epreuve d’effort Profil PA anormal VO2 max. < théorique Arythmie Persistance si déconditionnement +++ Test génétique positif Brion R, Carré F et al Arch Mal Cœur Vx 2007

Supériorité de l’IRM sur l’Echo Diagnostic images from 13-year-old identical twin with nonobstructive HCM CMR image showing segmental area of hypertrophy confined to anterolateral LV free wall (20 mm) and small portion of contiguous anterior septum (*), which was identified only with CMR Rickers et al. Circulation. 2005;112:855-861

Figure 4 ECGs (panels A, B), four chamber echocardiograms (panels C, D), and CMR views (panels E, F) from two patients with apical HCM. Both patients have T wave inversion, with giant negative T waves (B). The echocardiographic images do not identify the apical endocardial border, which is clear by CMR. Moon, J C C et al. Heart 2004;90:645-649 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

Diverse patterns of LV hypertrophy encountered in HCM shown in CMR short-axis images at end diastole. A, Anterolateral free wall (ALFW) hypertrophy B, Moderate hypertrophy involving only anterior and posterior portions of ventricular septum (VS) equally. C, Predominant posterior ventricular septal hypertrophy (PVS) D, Hypertrophy predominantly involving posterior portion of ventricular septum (PVS). E, Massive hypertrophy (wall thickness, 35 mm), largely confined to anterolateral free wall (ALFW) but also involving contiguous posterior free wall and anterior ventricular septum (AVS) Rickers et al. Circulation. 2005;112:855-861

Myocardite jeune patient de 19 ans, admis pour vives douleurs thoraciques avec syndrome inflammatoire biologique. L'ECG montre des troubles marqués de repolarisation avec sus décalage ST prédominant en latéral. Le pic de troponine a atteint 12 chez ce patient. L'IRM après gadolinium montre 3 bandes verticales d'hypersignal sous épicardique de la paroi latérale médiane et distale (flèches) hypersignal sous épicardique post-gadolinium

Syndrome de ballonisation apicale transitoire du VG: TAKO-TSUBO Ectasie apicale systolique. Akinésie apicale (pas d’épaississement) Cinétique médio-basale normale absence d’hyper-signal tardif.

Sarcoidose myocardique

Dysplasie Arythmogène du VD Homme 50 ans , Épisode de TV prolongée Dilatation du VD prédominant à la base. Aspect de « bulging ». Hypokinésie de la base du VD. Pas d’anomalie de l’apex. Extension of Fat infiltration Quantitative evaluation of RV by MR imaging may : high sensitivity 73% and specificity 95% for ARVD/C diagnosis Multiple hyper signaux spontanés de la paroi libre du VD Tandri H Am Heart J. 2008 Jan;155

IRM pour les coronaires Avantages par rapport au TDM multicoupe – Possibilité d’examens en respiration libre – Examen réalisable même si fréquence cardiaque assez élevée – Peu d’ artéfacts secondaires aux calcifications – Pas d’irradiation – Produit de contraste: <10% – Pas de toxicité rénale

Anomalie de naissance des coronaires

IRM de stress Technique de seconde ligne après une EE sous maximale et non contributive Compétition avec echo de stress ou la scintigraphie myocardique Etudie la localisation et l’étendue d’une ischémie myocardique provoquée et réversible WMA sens. 0.83 spe. 0.86 Perfusion sens. 0.91 spe. 0.81 Nandalur et al, JACC 2007; Jahnke et al Circulation

Evaluation d’un coronarien avant la reprise du sport Etude de la transmuralité de l’IDM Etude de viabilité myocardique résiduelle Etude de la reperfusion après pose de stent Etude en IRM de stress sous Dobu

Evaluation et pronostic Risque de mort subite et IRM

Rehaussement tardif facteur prédictif de mort subite F Marin Ortuno et al, ESC 2008 CMH 120 patients 69% rehaussement tardif Epaisseur +élevées 22vs 17 mm Plus obstructifs TV non soutenues 38 vs 8% Moindre tolérance à l’effort

Fonction VG & VD référence Rapport de consensus du groupe de travail de l'European Society of Cardiology sur l'IRM cardiaque, publié en 2004 principales indications actuelles Fonction VG & VD référence Quantification des volumes, masse VG et indices de fonction glob. & segmentaires Valsalva / aorte +++ Dimensions aortiques (ciné), bicuspidie, fuite valvulaire, paroi aortique Infarctus détection+++ Identification de petites lésions indétectables autrement, extension de l'IDM, thrombus, complications mécaniques Bilan de viabilité myocardique des segments dysfonctionnels (white is dead) Détection de l'ischémie ++ Accessible par perfusion-dipyridamole ou ciné-dobutamine (centres experts)

Valvulopathies ++ Quantification des régurgitations aortiques et pulmonaires (ex : Fallot opéré) Myocardites +++ Rôle crucial dans le diagnostic étiologique des ‘SCA’ à coronaires normales Tumeurs & masses +++ Complément très utile à l’echographie (contexte préop. notamment) Dysplasie du VD +++ Complément à l’échographie mais aspécifique et trier les indications ++ CMH ++ Surtout si apicale et intérêt de la rétention de gadolinium ++ CMD ++ Arguments intéressants de distinction entre ischémique vs primitif CMR ++ Diagnostic différentiel vs peric. constrictive, fibrose endomyocardique Péricardite constrictive +++ Epaisseur péricardique, cavités, ‘couplage ventriculaire pathologique’ Surcharge en fer ++ Séquences spécifiques ‘thalassémie’ (patho. si T2*<20 ms) Maladies de système ++ Détection d’atteinte myocardique (gado) dans sarcoidose, collagénoses… CIA ++ Complément utile à l’écho : orifice, berges, Qp/Qs, RVPA Congénital adulte ++ Beaucoup d’informations complémentaires à l’écho (morpho, fonction, flux)

Indications cliniques validées de l’IRM pour les myocardiopathies Consensus panel report Eur Heart J 2004 CMH apicale Classe I CMH non apicale II CMD (dg diff avec ischémie) I DVDA CM Restrictive Hémochromatose, Thalassémie Non Compaction VG Classe I info clin utile, technique appropriée, utilisation Ière intention

Limites actuelles de l’IRM South Col Route Limites actuelles de l’IRM

Exemple : CRITERES DIAGNOSTIQUES D’UNE SARCOÏDOSE: Une technique parmi d'autres Exemple : CRITERES DIAGNOSTIQUES D’UNE SARCOÏDOSE: ECG: 9 à 51% Echocardiographie: 24 à 31% Scintigraphie thallium et/ou MIBI 17 à 32% IRM 42% PET scan (étude japonaise) 53% C Chapelon-Abric,CHU Pitié Salpétrière SNFMI Béziers 2007

Néphrotoxicité du gadolinium obstacle très relatif à l’IRM toxicité dose-dépendante, doses utilisées en IRM sont faibles cas de fibrose néphrogénique signalés après administration de gadolinium, que chez des insuffisants rénaux dialysés dosage systématique de la créatinine et de l'urée 

non disponibilité et coût Méthodologie d’acquisition différente d’un centre à l’autre Grille diagnostique non validée Contre indications possibles: prothèses valvulaires, PM, défibrillateur, clips neurologiques Claustrophobie, obésité Appareils rapidement obsolètes non disponibilité et coût D’après C Chapelon-Abric,CHU Pitié Salpétrière SNFMI Béziers 2007

IRM : le retard… abyssal Usa 30 IRM/M hbts Allemagne 20.6 GB 10.3 France 7.4 Pour obtenir un rdv 67% des français ont plus de 30 jours d’attente 58 26 48 24 23 72 Chiffres 2008 enquête Cemka-Eval

La Vrai Vie du sportif

Problème du sportif asymptomatique Athlète 25 ans haut niveau basketteur international 18h sport par semaine HVG échographique à 15 mm Découverte IRM rehaussement tardif sur pointe VG, CMH apicale Pas de TDR QUID aptitude à 1 an, à 10 ans?

Sportif asymptomatique 50 ans marathonien Ancien fumeur, CH, ATCD F, HTA modérée Asymptomatique, marathon 3h30 Echo cœur CMH modérée 13 mm Athérome non sténosant des Carotides IRM cardiaque : petits foyers de nécrose passés inaperçus Comment :6% si 2FDR, 26% si 4 FDR En RT >> 13% patients IDM méconnu Stratification du RCV, ttt de prévention II CI au sport de compétition sauf classe IA

Classification des sports – Mitchell et al 2005 Dynamique Statique A Faible (< 40% VO2 max.) B Moyenne (40-70%% VO2 max.) C Forte (> 70% VO2 max.) I (<20%FMV) Billard Bowling Cricket Tir arme à feu Golf Baseball Volleyball Escrime Tennis de table Football, Tennis, Badminton Squash, Racket ball Course LD Course orientation Marche athlétique Ski de fond (classique) II (20-50 % FMV) Tir à l’arc Plongée SM Automobilisme Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball Handball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation III (>50% FMV) Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade, Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat Lutte, Body-building Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Cyclisme, Triathlon Patinage de vitesse

CONCLUSIONS sur un blog ! opinion personnelle Je n'ai aucune expérience de l'utilisation de l'IRM en cardiologie mais je doute de ses applications en routine. D'une part en raison des délais pour obtenir cet examen mais aussi du manque d'expérience cardiologique des médecins chargés de l'interpréter…. Dr Frédéric Mouquet : 26 septembre, 2009 01:46 (EDT) Réponse à opinion personnelle Je comprends tout a fait votre point de vue. Un couple "radiologue-cardiologue" est à mon avis indispensable pour l'interprétation des examens, et certains centres fonctionnent déjà comme cela. Les applications en routine sont nombreuses, et le nombre de vacations IRM pour la cardiologie de plus en plus important… D’après congrès Insuffisance cardiaque, La Baule sept 2009 Source The Heart.org

Quand on peut la réaliser ! IRM, quand la demander ? Quand on peut la réaliser !

merci de votre attention ! Club Mont-Blanc Coeur et Sport et Club des Cardiologues du Sport

Rickers, Circulation 2005;112:855 CMR is capable of identifying regions of LV hypertrophy not readily recognized by echocardiography and was solely responsible for diagnosis of the HCM phenotype in an important minority of patients. CMR enhances the assessment of LV hypertrophy, particularly in the anterolateral LV free wall, and represents a powerful supplemental imaging test with distinct diagnostic advantages for selected HCM patients.

CMH apicale et IRM Figure 3 Examples of (A) mild, (B) moderate, and (C) severe apical HCM. All three patients exhibit the typical asymmetrical apical hypertrophy but this is more subtle in (A) and requires an accurate slice to show the apical morphology. Rickers et al. Circulation. 2005;112:855-861

Myocardite Douleurs thoraciques associées à une élévation de la troponine chez un patient de 16 ans présentant une angine depuis 72 heures

Role of cardiac magnetic resonance imaging in assessment of nonischemic cardiomyopathies Shehata and coll., Top MagnReson Imaging, 2008;19 Magnetic resonance imaging is a robust diagnostic tool that offers various techniques to assess the function, morphology, perfusion, and scarring of myocardial tissue thus providing better understanding of the underlying causes of nonischemic cardiomyopathies

Evaluation par IRM du risque de Mort Subite 108 patients avec CMH Score de Rehaussement Tardif RT + élevé si TV/FV (n=33) p 0.01 Max LVWT + élevé si risque SCD n=51 LVmass Index + élevé si risque SCD Usefulness of cardiac magnetic resonance in assessing the risk of ventricular arrhythmias and sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy S Leonardi et al. European Heart Journal 2009 30(16):2003-2010