Sinus et fosses nasales de l’enfant Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008 Sinus et fosses nasales de l’enfant M. Elmaleh-Bergès Hôpital Robert Debré - Paris

À la naissance obstruction nasale Plus tard Indications de l’imagerie naso-sinusienne À la naissance obstruction nasale Plus tard Rhinosinusites aiguës compliquées Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire Tumeurs, malformations cranio-faciales, Traumatismes, méningites à répétition…

RX STD: plus d’indications Echographie Quelle imagerie réaliser? RX STD: plus d’indications Echographie Scanner IRM Préférer les méthodes non irradiantes Tenir compte de l’âge de l’enfant: Pathologie spécifique Ossification, pneumatisation Nécessité d’une sédation TDM/IRM

Développement des cavités naso sinusiennes Ossification Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

FOV d’acquisition et de reconstruction larges Tomodensitométrie Acquisition volumique Reconstructions multiplanaires Filtres osseux et parenchymateux FOV d’acquisition et de reconstruction larges . Extension (infections, tumeurs) . Malformations de la base du crâne associées Images pièges: ossification progressive  2ans

Tomodensitométrie: réduire l’irradiation +++ Valider l’indication Réussir l’examen dès la première acquisition information des parents préparation des enfants (sédation, contention, analgésie…) Adaptation des constantes ++++ En aucun cas : imagerie de débrouillage

IRM 3 plans de l’espace : ligne médiane +++ T1, T2, saturation de graisse, antenne de surface… Séquences sur l’encéphale : malformations associées, extension tumorale… Images pièges: conversion de la moelle osseuse

Développement des cavités naso-sinusiennes Ossification de la base du crâne étage antérieur : jusqu’à 2 ans Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

Développement des cavités naso-sinusiennes Evagination de la muqueuse de la capsule nasale primitive dans l’ébauche cartilagineuse des os de la face Cellules ethmoïdales dès le 3ème mois de la vie fœtale Développement des sinus lié à celui du crâne et des dents

à la naissance 3 cornets volumineux ossifiés Ethmoïde antérieur développé Ebauche de sinus maxillaires

Toit de l’ethmoïde non ossifié Progression de l ’ossification de l’étage antérieur jusqu’à 2 ans Nouveau né Cornets ossifiés Toit de l’ethmoïde non ossifié 14 mois 3 mois Belden. AJNR 1997

Ossification de la crista galli : 14 mois Ossification complète de la lame criblée : 2 ans Nouveau né 2 ans et 6 mois

Développement des cavités naso sinusiennes Ossification Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

Ethmoïde plus aéré en avant 4 mois

Sinus maxillaires visibles Muqueuse coalescente Ostium larges 3 mois Sinus maxillaires visibles Muqueuse coalescente Ostium larges

Sinus maxillaires 2 ans 18 mois 4 ans 2 ans et 6 mois

Sinus maxillaires 4 – 8 ans : croissance lente 8 – 12 ans : croissance rapide (éruption de la dentition définitive)

sinus frontal A partir de l ’ethmoïde antérieur Visible à partir de 6 ans en moyenne (très variable) Aspect définitif à 12 ans

Développement des cavités naso sinusiennes Ossification Pneumatisation Conversion de la moelle osseuse

Pneumatisation postnatale progressive Sinus sphénoïdal Pneumatisation postnatale progressive début : 6 mois (peut se voir dès 2 ans en TDM) 10mm : 8 ans Conversion postnatale de la moelle osseuse

Sinus sphénoïdal 2 ans

Naissance : moelle hématopoïétique Spin Echo T1

MOËLLE HÉMATOPOÏÉTIQUE Conversion de la moelle osseuse SE T1 Pneumatisation d’avant en arrière N-Né MOËLLE HÉMATOPOÏÉTIQUE MOËLLE GRAISSEUSE PNEUMATISATION 5mois 8ans

À la naissance obstruction nasale Plus tard Indications de l’imagerie naso-sinusienne À la naissance obstruction nasale Plus tard Rhinosinusites aiguës compliquées Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire Tumeurs, malformations cranio-faciales, Traumatismes, méningites à répétition…

• Dysembryoplasies de la ligne médiane • Atrésie choanale Obstruction nasale du nouveau-né • Dysembryoplasies de la ligne médiane • Atrésie choanale • Sténose des orifices piriformes • Kyste lacrymo-nasal Obstacle bilatéral  détresse respiratoire

Dysembryoplasies de la ligne médiane Espace pré-nasal: entre os propres et cartilage, sous la fontanelle fronto-nasale dans lequel: prolongement dure-mérien entre méninges et peau 2 / 3 mois embryon, fermeture de la fontanelle fronto-nasale: foramen caecum A.J. Barkovich AJNR 1991

encéphalocèle gliome dermoïde encéphalocèle encéphalocèle gliome Foramen caecum Foramen caecum encéphalocèle encéphalocèle gliome dermoïde A.J. Barkovich AJNR 1991 A.J. Barkovich AJNR 1991

Polype grisâtre ou inflammatoire Pas de biopsie avant l’imagerie +++ Dysembryoplasies de la ligne médiane Présentation - « polype endo-nasal » - Tuméfaction, fistule du dos du nez - Méningite bactérienne - Rhinorrhée Polype grisâtre ou inflammatoire Pas de biopsie avant l’imagerie +++

Dysembryoplasies de la ligne médiane But de l’imagerie : Caractériser la lésion (contenu, PDC…) situation / FN extension vers l’endocrâne ? +++ Normal élargi Normal élargi TDM IV + (rehaussement méningé) ou TDM + IRM foramen caecum crista galli os propres du nez foramen caecum crista galli os propres du nez divisée érodée divisée érodée

Kyste dermoïde intracrânien Fistule du dos du nez Kyste dermoïde intracrânien

Petit garçon de 6 ans. Tuméfaction surinfectée de la pointe du nez récidivant après ponction et antibiothérapie. Elargissement ancien de la racine du nez.

Kyste dermoïde intra et extra-nasal

Fillette d’1 an, obstruction nasale gauche

IRM: signal, sillons frontaux, bulbes olfactifs Gliome nasal

Que doit-on suspecter devant cette masse intra-nasale? Y, 2 mois Obstruction nasale droite Que doit-on suspecter devant cette masse intra-nasale?

Suspecter une masse d’origine haute KLN Masse intranasale isolée Déviation de la cloison Située en dedans du cornet inférieur Enfant de 2 mois: toit de l’ethmoïde non ossifié Gliome nasal

Nouveau-né Détresse respiratoire Obstruction nasale

Détresse respiratoire Obstruction nasale Nouveau-né Détresse respiratoire Obstruction nasale Septum CM A CI Médialisation des massifs ptérygoïdiens Épaississement du vomer Obstruction bilatéral de l’orifice choanal Atrésie choanale bilatérale

Toit de l’ethmoïde // palais osseux Hauteur Reconstruction dans les 3 plans Hauteur

Coloboma Heart disease Retarded development Genital hypoplasia Atrésie choanale: 90% osseuse, 10% mixte. 50% dans le cadre d’un syndrome CHARGE Coloboma Heart disease choanal Atresia Retarded development Genital hypoplasia Ear abnormalities +++ ne pas exclure les rochers du champ

+++ commencer assez bas sur le maxillaire Nouveau-né Obstruction nasale Difficultés alimentaires Episodes d’hypoglycémies Sténose des orifices piriformes Incisive médiane Agénésie hypophysaire +++ commencer assez bas sur le maxillaire

Masse kystique intra-nasale Nouveau-né Détresse respiratoire Obstruction nasale Masse kystique intra-nasale Dilatation kystique du sac lacrymal

Dilatation kystique du sac lacrymal Dilatation du canal lacrymo-nasal Masse kystique intra-nasale

À la naissance obstruction nasale Plus tard Indications de l’imagerie naso-sinusienne À la naissance obstruction nasale Plus tard Rhinosinusites aiguës compliquées Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire Tumeurs, malformations cranio-faciales, Traumatismes, méningites à répétition…

Imagerie des rhinosinusites RHINOSINUSITE AIGUE Opacités sinusiennes (TDM/ IRM) de découverte fortuite sur TDM/IRM cérébrales: 50 % 97% des patients ayant eu une IVAS dans les 15 jours précédents (Glasier)  AUCUNE VALEUR SANS CONTEXTE CLINIQUE IMAGERIE des COMPLICATIONS (ethmoïdites, sinusites frontales et sphénoïdales compliquées)

10 ans , gonflement paupières gauches, exophtalmie, œil non ouvrable, fièvre à 39 °C

Extension rétroseptale? Ethmoïdite extériorisée ORBICULAIRE SEPTUM TARSE Extension rétroseptale? TARSE SEPTUM Dr Marc Williams Complications: cellulite/abcès orbitaire ischémie du nerf optique ( compression, étirement) empyème sous-dural abcès cérébral thrombose VOS, sinus caverneux

Scanner IV+ en urgence Exophtalmie, POM, BAV, s. neurologiques Ethmoïdite extériorisée Exophtalmie, POM, BAV, s. neurologiques Scanner IV+ en urgence

Petite fille, 18 mois, rhinite, f° à 39°C ethmoïdite

échographie

8 ans 1/2, ATCD de trauma crânien sans PC, il y a 1mois 8 ans 1/2, ATCD de trauma crânien sans PC, il y a 1mois. Tuméfaction frontale médiane Fièvre à 38 °C

Ostéite frontale avec abcès épidural : « Pott’s puffy tumor »

J, 14 ans, sinusite sphénoïdale traitée 15 jours auparavant. Hémiplégie droite.

Sinusite sphénoïdale compliquée d’une thrombose du sinus caverneux avec atteinte de la CI et de la sylvienne gauches Extension à la portion supracaverneuse de la CI et à l’ACM inflammatoire ou infectieuse

_ Imagerie des sinusites aiguës compliquées + ethmoïdite Sinusite frontale Sinusite sphénoïdale Œdème périorbitaire P.O.M. exophtalmie s.neurologiques Tech - s.neurologiques écho _ + TDM TTT médical IRM et/ou TDM Résolutif: stop Non résolutif.

Rhinosinusites unilatérales récidivantes  TDM guidée par la rhinoscopie - corps étranger - polype de Killian - mucocèle - …

L. 10 ans Céphalées bi-temporales chroniques sans fièvre, sans rhinorrhée Cornet moyen droit congestif et dur au toucher et à la rhinoscopie.

HYPOSIGNAL T2 AIR  OS  SEC. DESSIQUEES

DYSPLASIE FIBREUSE ETHMOIDALE ET DU CORNET MOYEN + mucocèle Ethmoïdectomie droite et sphénoïdotomie droite endoscopique par voie endonasale. Mucocèle sphénoïdale drainée Exérèse partielle de la dysplasie fibreuse étant donné l'absence de limite supérieure avec le toit ethmoïdal. Intérêt de la navigation dans ces cas difficiles

TDM: Rhinosinusites chroniques  variantes anatomiques favorisantes  densité du contenu sinusien: - hyperdensité: dessication, s. mycotique atteintes osseuses Bilan préchirurgical IRM:  signal du contenu sinusien  atteinte cérébrale

Nature des lésions Étiologie ? Garçon de 6 ans Obstruction nasale

MUCOVISCIDOSE Garçon de 6 ans Obstruction nasale Comblement hétérogène, Zones spontanémant hyperdenses Bombement des parois sinusiennes Élargissement des ostiums MUCOVISCIDOSE Att. sinusienne # 100% Polypose NS Mucocèles

J, 11 ans Obstruction nasale chronique, anosmie céphalées. Que manque-t-il à cet examen?

J, 11 ans Obstruction nasale chronique, anosmie céphalées rhinoscopie : aspect de polypes d’allure banale… Une visualisation en fenêtres tissulaires Que manque-t-il à cet examen?

IRM 2 mois plus tard Lymphome B des fosses nasales étendu aux lobes frontaux

Conclusion CONNAÎTRE LES SÉQUENCES de l’ossification, de la pneumatisation et de la conversion médullaire SUSPECTER UNE MASSE CONGÉNITALE devant un POE intra-nasal, intérêt de l’IRM avant 2 ans RECHERCHER des ASSOCIATIONS MALFORMATIVES: TDM:pas de zoom excessif, IRM: coupes cérébrales complémentaires Devant UNE POLYPOSE ou des MUCOCELES suspecter une maladie générale: MUCOVISCIDOSE.

Bonnes pratiques: Conclusion Valider l’indication (irradiation, sédation) Pas d’imagerie des sinusites aigues non compliquées Adapter les constantes en TDM Reconstructions multiplanaires Fenêtres osseuses et tissulaires