L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES MASSONGO MASSONGO Arras, 28/11/12

PLAN Pourquoi ce cours? Comment protéger les ATB Situations pratiques Sources d’information

Pourquoi tant de bruit autour des anti-infectieux? 4 raisons pour l’épargne et l’usage raisonné des ATB

1- Mal prescrire c’est occire… Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620 (10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

2- Les BMR prolifèrent… HIER AUJOURD’HUI Commu-nautaire Nosocomiales ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Commu-nautaire Nosocomiales ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Nosocomiales Commu-nautaire 5 5 5

3- Les molécules sont en recul… ATB systémiques autorisés par la FDA • En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6 •Pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB Number of New Molecular Entity (NME) Systemic Antibiotics Approved by the US FDA Per Five-year Period, Through 3/11. Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

4- ATB moins souvent, germes moins résistants. Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 140 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 Avant Après Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43 7

Comment protéger les antibiotiques? 3 règles simples

1- Savoir ne pas les prescrire Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections Pas d’ATB sans prélèvements, Sauf exception: Urgence (purpura fulminans), Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

Comment protéger les antibiotiques? 3 règles simples

2- Savoir les prescrire Choix raisonné et raisonnable Hôte: terrain, organe, gravité, ATCD… Bactérie: épidémiologie locale, virulence… Molécules: disponibilité, efficacité, toxicité, PKPD… comment choisir l'antibiothérapie.ppsx Savoir tordre le cou aux automatismes Non aux habitudes néfastes.ppt Respect des recommandations

Comment protéger les antibiotiques? 3 règles simples

3- Savoir utiliser le joker Infectiologue Docteur XYZ Prendra le temps de réfléchir/chercher Conseil diagnostique et thérapeutique

Quelques situations pratiques De la tête aux pieds

MENINGITE BACTERIENNE Urgence diagnostique et thérapeutique Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds d’œil avant PL Pas de scanner avant PL, sauf Signes de focalisation, Glasgow ≤ 11, Convulsions récentes ou en cours Conférence de consensus SPILF 2008

MENINGITE BACTERIENNE (2) ATB seulement après PL, sauf Purpura PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie hémostase, signes d’engagement cérébral… Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires Conférence de consensus SPILF 2008

POUMONS Pas de ROCEPHINE + TAVANIC à tout bout de champ Bi-antibiothérapie = pneumopathies sévères admises en soins intensifs/réa, Plutôt ß-lactam + macrolide Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses sévères, en association avec macrolide Mise au point AFSSAPS 2010 Commission Anti-Infectieux CH Tourcoing nov 2011

ABDOMEN AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES

URO-GENITAL GENITAL: peu fréquent URINAIRE: pas trop mal Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) + chlamydiae (doxycycline) Femme: gynéco Avis infectio URINAIRE: pas trop mal Indications claires Recommandations assez bien respectées

PEAU ET TISSUS MOUS En général Bactéries simples: SASM, Streptocoques Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline Dermo-hypodermite bactérienne Délimiter la zone inflammatoire DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!! Abcès/phlegmon = drainage chirurgical: Pas besoin de l’infectiologue diagnostic évident

PIED DIABETIQUE Idem peau et tissus mous, + … Toute plaie n’est pas infection Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès, lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène humide, etc. Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS Pas d’infection Infection

PIED DIABETIQUE (2) Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM… Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!! Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++ Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prélèvement curetage Ponction

PIED DIABETIQUE (3) Systématiquement : Antibiothérapie : Décharge stricte +++ Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI Recherche d’ostéite sous-jacente: contact osseux, radio du pied Contrôle glycémique strict (cf urgences endocrino) Antibiothérapie : Après tout ce qui précède, rarement urgente Sur documentation, sauf sepsis sévère Au minimum amoxicilline + acide clavulanique

RETOUR DE PAYS TROPICAL

Causes de rapatriements médicalisés (Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000) NOMBRE % Traumatologie 957 29 Cardiologie 673 20 Neurologie 404 12 Psychiatrie 248 8 Gastro-entérologie 209 6 Pneumologie 207 Cancérologie 129 4 Urologie 78 2 Infectiologie 75 Rhumatologie 67 Gynécologie 66 Divers 177 5 TOTAL 3290 100

CAUSES DE DECES EN VOYAGE Suisses (Lustenberger 1988) Canadiens (MacPherson 2000) Américains (Hargaten 1989) Naturelle / 62% Cardiovasculaires 14% 49% Accidents VP 13% 25% Inconnues 29% Noyade 4% Meurtres 7,8% Suicide 5,2% Infections 3% 1%

MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE Cuzin-Ferrand 1993 (N=926) Caumes 1992 (N=109) Fièvre 43% 28% Diarrhée 12% 25% Dermatose 7% 34%

Fièvre Signes digestifs Derma-tose A EVOQUER EN CAS DE … Paludisme Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE + FROTTIS SANGUIN Typhoïde et autres bacilloses Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°, diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE Hépatite virale A Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE Phase d’invasion des parasitoses Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES Fièvre Signes digestifs Amibiase Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES Larva migrans cutané Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE Dermatite cercarienne Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE Prurit réactionnel aux arthropodes Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE Filariose Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST Derma-tose

Dermatite cercarienne DERMATOSE EN IMAGES Dermatite cercarienne Larva migrans cutané Loa loa

Où trouver l’information? 3 sources accessibles

L’intranet du CHA

Infectiolille.com Antibiothérapie selon le site Fiches antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactérie

Consensus et recommandations infectiologie.com Consensus et recommandations

THE END