Protocole de fibrinolyse TVP Staff EPP mars 2010 Pr G.Pernod Clinique Médecine Vasculaire CHU Grenoble

Mutation CHU pour phlébite bleue? Melle GR M, DN 10.09.1992 – 17 ans Hospitalisée à Gap pour TVP fémoro-iliaque gauche + EP tronculaire bilatérale TDM: thrombose cave et extension iliaque Dte Echo coeur OK Héparinothérapie NF Mutation CHU pour phlébite bleue?

Avis Pr Magne: Pas d’amélioration: Pas de signe d’ischémie aigüe Pas de thrombectomie (ancienneté thrombose > 5j) TTT Héparine NF 33000 U/j (550U/kg) Mutation 20.07 Med Vasc Douleur aine Gche + déficit crural Gche – No déficit sensitif Innohep 10500U/j – Coumadine 4 mg/j Pas d’amélioration: Fibrinolyse + thrombo-aspiration

25.07: Stop Innohep HNF 24000 U/j (400U/kg)

27.07: mise en place d’un cathé en veine poplitée par saphène externe 100 000 U UK/60 min 120 U UK/h (??) HNF 12000 U/j H+5: désobstruction de VFS sur ½: cathé ds VFS 100 000 U UK/h 28/07: H+20: désobstruction jusque VFC: cathé dans VIP HNF 18000 U/j Mise en place d’un filtre cave (voie humérale) pour extension TV cave

30.07: Récidive de TVP poplitéo-fémoro-iliaque Gche 29.07: Stop UK Thromboaspiration: obstacle sur VIP / Bascule du filtre - thrombus dans filtre Stop UK HNF 18000 U/j 30.07: Récidive de TVP poplitéo-fémoro-iliaque Gche 31/07: Thromboaspiration + stent iliaque gauche 200 000 U UK per procédure 100 000 U UK/j 02.08: stop Flyse; HNF Pic fébrile 40°C 03.08: TDM pour suspicion d’hématome rétropéritonéal (0) Bascule du filtre (tête en réanl, 1 branche ligt vert ant, 1 branche duodénum Hémoc positive (digestif) 03.08: ablation filtre cave 04.08: stop HNF - HBPM

Protocole Fibrinolyse TVP Quelle indication? Quel fibrinolytique Quelle dose? Quelle héparine?

Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication? Peu de preuves!!! Notamment dans réduction du SPP, mais….

TVP ilio-fémorale – TTT anticoagulant seul: 75% oedeme douloureux chronique 40% claudication veineuse

8 études prospectives, n = 520 patients: Reperméation flyse 79% (vs 3 – 19%) Bleding 4.8%

Comerota, J Vasc Surg 2007

Comerota, J Vasc Surg 2000

Comerota, J Vasc Surg 2007

Comerota, J Vasc Surg 2007

Sillesen, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005

Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication? TVP Ilio fémorale

Protocole Fibrinolyse TVP: quand?

CINETIQUE DES MARQUEURS D’ACTIVATION  Pic de cytokines inflammatoires  Expression du facteur tissulaire  Activation du système fibrinolytique  Activation de la coagulation  Production massive d’inhibiteur (PAI-1) et hypofibrinolyse 22 • 63943 - MAI 2002

TVP fémoro-iliaque Gche 19.10

Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication? Quelle indication? TVP Ilio fémorale Quand? À décroissance du syndrome inflamatoire (CRP – Fg tous les j)

Protocole Fibrinolyse TVP Quel fibrinolytique? Quelle héparine?

J Thromb Haemost 2009, 7: 1268-75

Moy 6j

Reprise HBPM curatif 1h après ablation cathé HBPM avant Flyse: Arrêté au moins 8h avant (??) – si AVK, INR < 1.5 Start Flyse: HNF bolus 5000U Puis PSe 15U/kg/h (TCA 1.2 – 1.7T) Actilyse 20 mg/500ml NaCl: 0.01 mg/kg/h Dose max 20 mg/j Durée max 96h Dosage Hb, Fgène, Plq ts j; TCA 2 fois/j Veinographie ts les j Reprise HBPM curatif 1h après ablation cathé

Protocole Fibrinolyse TVP Probablement être plus “agressif” que le simple TTT Ac sur les TVP fémoroiliaque du sujet jeune “Prendre son temps”: éviter la phase précoce hyperinflammatoire (CRP, Fg ts les j), mais < 14j Privilégier le rtPA Manier dès que possible les HBPM