Tamponnade intra-utérine par ballonnet Prof. P. Rosenberg

Position du problème HPPI sévère ≈ 1-2% des accouchements Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009 Zhang W-H. BJOG 2005 Brace V. BJOG 2004 HPPI : Principale cause de décès maternels en France (22%) Bouvier-Colle MH. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011 Augmentation de l'incidence des HPPI  due à une augmentation de  l'incidence de l'atonie utérine Knight M. BMC Pregnancy Childbirth 2009 Callaghan WM. Am J Obstet Gynecol 2010 Berg CJ. Obstet Gynecol 2009

Traitement de 1ère ligne Traitement de 2ème ligne Position du problème Traitement de 1ère ligne Médicaments utérotoniques (ocytocine, prostaglandines) RPC CNGOF 2004. Gynecol Obstet Fertil. 2005 Traitement de 2ème ligne Sutures compressives uterine B-Lynch C. BJOG 1997 Ligatures vasculaires pelviennes Joshi VM. BJOG. 2007 Embolisation artérielle Touboul C. PLoS ONE 2008 Hystérectomie Tamponnade par ballonnet intra-utérin  proposée comme première procédure de 2ème ligne Condous GS. Obstet Gynecol 2003 Georgiou C. BJOG 2009

Objectif de l’étude Etudier l'évolution du taux de procédures invasives après addition de  la tamponnade intra-utérine par ballonnet comme première procédure de 2nde ligne à un protocole de gestion de l’HPPI sévère

Etude avant/après à la maternité du CHIPS Matériel et méthodes Etude avant/après à la maternité du CHIPS Avant avril 2008 Prise en charge de l'HPPI selon les RPC du CNGOF de 2004 En cas de persistance de l’hémorragie sous sulprostone :  - embolisation des artères utérines,  - ligatures vasculaires chirurgicales,   - sutures utérines compressives, - ou hystérectomie selon les cas (notamment le mode d’accouchement)

Etude avant/après à la maternité du CHIPS Matériel et méthodes Etude avant/après à la maternité du CHIPS Depuis avril 2008 Même protocole incrémenté avec la tamponnade intra-utérine  - en cas d’HPPI réfractaire au sulprostone après un accouchement par voie basse - en cas de survenue d’une HPPI retardée ne répondant pas au sulprostone après césarienne afin d'éviter une procédure invasive

Matériel et méthodes Pose du ballonnet de Bakri au doigt ou à l’aide d’une pince longuette Ballonnet gonflé avec 400 à 500 cc d'eau stérile  Positionnement intra-utérin contrôlé par échographie

Matériel et méthodes Arrêt des saignements par le col ou par le canal de drainage du ballonnet  Succès de la tamponnade En cas de persistance du saignement   Echec de la tamponnade   Procédure invasive radiologique ou chirurgicale d’urgence après retrait du ballonnet en salle d'opération

En cas de succès de la tamponnade : Matériel et méthodes En cas de succès de la tamponnade : Transfert de la patiente en USCO Perfusion de  sulprostone (100mg/h)  Relai par perfusion d'ocytocine (40 UI/L) jusqu'à retrait du ballonnet  Dispositif maintenu pendant 24 heures Ballonnet  dégonflé pour moitié de son volume après 12 heures Antibioprophylaxie (amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine ) pendant 48 h

En cas d’hémorragie per-césarienne Matériel et méthodes En cas d’hémorragie per-césarienne Ligatures vasculaires chirurgicales et/ou sutures compressives utérines Hystérectomie en cas d’échec Pas d’utilisation du ballonnet intra-utérin 

Critère de jugement principal Critères de jugement secondaires Matériel et méthodes Comparaison des issues des patientes ayant présenté une HPPI sous sulprostone au cours de 2 périodes égales : - D'avril 2008 à Décembre 2010 (ballonnet de Bakri disponible) - D’Aout 2005 à Mars 2008 (avant disponibilité du ballonnet) Critère de jugement principal incidence de l'embolisation artérielle, des procédures chirugicales conservatrices et/ou des hystérectomies Critères de jugement secondaires incidence des transfusions incidence de la chute du taux d’hémoglobine ≥ 2 g/dl

Résultats Groupe étude N=12 082 Groupe contrôle N= 11 781 P Césariennes  % (n) 27,2% (3285) 25,6% (3013)  0,005 HPPI % (n) 5,4% (663) 6,9​​% (820)  <0,0001 HPPI sous sulprostone % (n) 3,2% (395) 2,4% (290)  0,0002

Caractéristiques des patientes sous sulprostone Groupe étude N=395  Groupe contrôle N= 290 P Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [26-34] 30 [27-34] 0.49 Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-40] 0.84 Nullipares, n (%) 160 (55.2) 212 (53.7) 0.70 IMC, médiane [Q1-Q3] 22.2 [20.3-25.4] 21.9 [20.0-24.9] 0.20 Grossesses multiples, n (%) 35 (12.1) 46 (11.7) 0.87 Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3360 [2930-3720] 3396 [2900-3740] 0.61 Mode d’accouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W 218 (55.2) 58 (14.7) 119 (30.1) 194 (66.9) 26 (9.0) 70 (24.1) 0.005

Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPI persistant sous sulprostone Après accouchement par voie basse Groupe étude N=35  Groupe contrôle N= 26 P Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-36] 30 [26-33] 0.93 Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-41] 40 [38-41] 0.73 Nullipares, n (%) 15 (42.9) 12 (46.2) 0.80 IMC, médiane [Q1-Q3] 21.9 [19.9-23.7] 20.5 [19.2-23.4] 0.43 Grossesses multiples, n (%) 5 (14.3) 4 (15.4) 0.91 Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3490 [3080-3790] 3335 [2950-3720]

Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPI persistant sous sulprostone Après accouchement par césarienne Groupe étude N=37  Groupe contrôle N= 12 P Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-35] 32 [29-35] 0.53 Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 38 [36-40] 39 [35-41] 0.82 Nullipares, n (%) 13 (35.1) 4 (33.3) 0.91 IMC, médiane [Q1-Q3] 23.0 [21.5-26.4] 27.7 [26.2-28.6] 0.009 Grossesses multiples, n (%) 12 (32.4) 1 (8.3) 0.10 Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 2990 [2330-3770] 3850 [2315-4145] 0.18

Pendant la période contrôle Résultats Pendant la période contrôle Taux de procédure invasive parmi les patientes sous sulprostone 38/290 (13,1%) - 26 après un accouchement par voie basse  - 12 pendant ou après une césarienne 22 cas de chirurgie conservatrice : 3 échecs  3 cas d'hystérectomie  (2 après voie basse et 1 lors d'une césarienne) 16 embolisations : aucun échec

Résultats Pendant la période étude Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07) 43 (10.9%) tamponnades en première procédure de 2nde ligne : - 31 après accouchement par voie basse - 12 après césarienne Taux d’échec après voie basse : 5/31  3 embolizations, 1 procédure chirurgicale conservatrice, et 1 hystérectomie Taux d’échec après césarienne : 1/12 1 procédure chirurgicale conservatrice Taux de succès global de la tamponnade : 86% (37/43)

Caractéristiques des patientes ayant eu une tamponnade intra-utérine Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-34] Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-41] Nullipares, n (%) 15 (34.9) IMC, médiane [Q1-Q3] 22.7 [20.7-25.7] Grossesses multiples, n (%) 7 (16.3) Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3490 [2940-3810] Mode d’accouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W 31 (72.1) 5 (11.6)

Pendant la période étude Résultats Pendant la période étude Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07) 29 (7.3%) patientes avec procédure invasive en 1ère procédure de seconde ligne : - 25 durant ou après une césarienne (2 embolisations, 22 procédures chirurgicales conservatrices, 1 hystérectomie) - 4 après une voie basse (2 embolisations, 2 procédures chirurgicales conservatrices)

Résultats Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par voie basse et ayant nécessité du sulprostone :  pendant la période d'étude : 16,0% (35/218) pendant la période contrôle : 13,4% (26/194, p = 0,45) Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par césarienne et ayant nécessité du sulprostone :  pendant la période d'étude : 20,9% (37/177) pendant la période contrôle : 12,5% (12/96, p = 0,08)

Taux de procédures invasives parmi les patientes ayant eu une HPPI sous sulprostone Après accouchement par voie basse Groupe étude N=218  Groupe contrôle N= 194 P Embolisation, n (%) 5 (2.3) 16 (8.2) 0.006 Procédure chirurgicale conservatrice, n (%) 3 (1.4) 10 (5.1) 0.03 Hysterectomie, n (%) 1 (0.46) 2 (1.0) 0.50 Patientes avec procédure invasive, n (%) 9 (4.1) 26 (13.4) 0.001 Transfusion, n (%) 23 (10.6) 16 (8.3) 0.43 Chute d’hémoglobine ≥ 2 g/dl, n (%) 117 (53.7) 129 (66.5) 0.008

Taux de procédures invasives parmi les patientes ayant eu une HPPI sous sulprostone Après accouchement par césarienne Groupe étude N=177  Groupe contrôle N= 96 P Embolisation, n (%) 2 (1.1) 0.30 Procédure chirurgicale conservatrice, n (%) 23 (13.0) 12 (12.5) 0.91 Hysterectomie, n (%) 3 (1.7) 1 (1.0) 0.67 Patientes avec procédure invasive, n (%) 26 (14.7) 0.62 Transfusion, n (%) 20 (11.3) 9 (9.4) Chute d’hémoglobine ≥ 2 g/dl, n (%) 77 (43.5) 54 (56.3) 0.04

Résultats Comparaison du délai médian [1er-3ème quartile] entre le début de la perfusion de sulprostone et le premier traitement de 2nde ligne après accouchement par voie basse Tamponnade intra-utérine : 35 [Q1=20, Q3=75] mn  Embolisation : 100 [Q1=90, Q3=120] mn (p = 0,001) Procédure chirurgicale conservatrice : 160 [Q1=70, Q3=190] mn (p = 0,004)

Résultats Considérant le nombre global de procédures conservatrices entre Aout 2005 et Décembre 2010 : - Taux de succès des  procédures chirurgicales : 89,1% (41/46) - Taux de succès des embolisations : 100% (20/20)  1 cas d'endométrite (2,3%) parmi les 43 patientes traitée par ballonnet de Bakri  issue favorable sous antibiotiques 

Tamponnade intra-utérine par ballonnet Conclusion Tamponnade intra-utérine par ballonnet Stratégie additionnelle dans l’arsenal thérapeutique des HPPI réfractaires aux traitements utérotoniques Approche la moins invasive et la plus rapide Particulièrement efficace lorsque l'hémorragie est liée à l'atonie réduisant le recours à l’embolisation ou aux procédures chirurgicales et leurs risques associés

Tamponnade intra-utérine par ballonnet Conclusion Tamponnade intra-utérine par ballonnet D’après nos données : possible “misuse” du ballonnet : réduction significative du taux de procédures invasives sans réduction du taux de transfusions Attente  retard à la prise en charge  augmentation des pertes sanguines  Pose précoce d'un ballonnet  effet garrot sur ​​une plaie hémorragique Incorporation en tant que thérapie adjuvante primaire aux prostaglandines   amélioration possible des issues par diminution de l’hémorragie en attendant  l’effet pharmacologique Nécessité d'un essai randomisé