HYPOTHERMIE Louise NGUYEN Samu 94 05/02/08

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94, encadré par un médecin senior. Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale. Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cas Clinique - Femme de 71 ans - retrouvée à terre dans son appartement - durée ??? - ATCD : HTA , dyslipidémie - Traitement : Détensiel®, Tahor® Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cas Clinique (1) GCS = 11 ( Y3 V3 M5 ) T° tympanique : 27,4° C Glycémie capillaire : 8,1 mmol/l TA : 90/30 mmHg symétrique FC : 50/min FR : 12/min SpO2 : 98% sous O2 6l/min Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cas Clinique (2) Téguments glacés, peau sèche et cyanosée, pas de frissons mais quelques trémulations Sur le plan neurologique: troubles de la vigilance, dysarthrie hypertonie musculaire, abolition des ROT pupilles intermédiaires réactives symétriques Examen cardio-pulmonaire sans particularité Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Bilan complémentaire ECG : RSR, bradycardie 50/min, Onde J d’Osborn V2 V3 DII, QT allongé Iono sg : - Na 132 mmol/l - K 5,5 mmol/l - Urée: 17,9 µmol/l GDS: pH 7, 40 PaCO2 42 mmHg Bicarbonates 26 mmo/l Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Prise en charge initiale Perfusion de cristalloïdes réchauffées Couverture chauffante à air pulsée Surveillance hémodynamique, ECG, conscience Un épisode d’AC/FA de courte durée Transfert en réanimation médicale Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Définition hypothermie Température centrale < 35°C :  exposition organisme au froid  mécanismes de thermorégulation dépassés 4 niveaux d’hypothermie :  légère: 32°C < T° < 35°C  modérée: 28°C < T° < 32°C  sévère: T° < 28°C  profonde : T° < 20°C Mantz J and Al. Conférences d’actualisation 1997 Tsuei BJ ; Injury 2004 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Thermorégulation Hypothalamus : fixe la température centrale - antérieure : s’oppose au réchauffement - postérieure : siège des réponses au froid : vasoconstriction ( stimulation sympathique) et frissons ( voies motrices extrapyramidales) Equilibre entre thermogenèse et thermolyse Mantz J and Al. Conférences d’actualisation 1997 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Conséquences de l’hypothermie Cardiovasculaires Système nerveux central Respiratoire Métabolique Hématologique Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cardiovasculaire Hypothermies légères - Tachycardie, - Vasoconstriction - Débit Cardiaque et Pression Artérielle élevés Hypothermie modérée à sévère: - vasodilatation, - Baisse du Débit Cardiaque et de la PA - ECG: - bradycardie sinusale, jonctionnelle puis ventriculaire - allongement PR et QT avec élargissement QRS - Onde J d’Osborn ( D2; V2V3) - hyperexcitabilité auriculaire et ventriculaire => RISQUE DE Fibrillation Ventriculaire ++++ Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Autres conséquences Neuro: - diminution DSC ( somnolence, confusion) - effet protecteur vis à vis ischémie cérébrale (hypothermie modérée) Respiratoire: - diminution ventilation alvéolaire - diminution libération O2 de l’Hb niveau tissulaire - baisse activité mucociliare, inhibition réflexe de toux Métabolique : - acidose métabolique ( production lactates ) - hyperglycémie - diminution filtration glomérulaire - thrombopénie, thrombopathie Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Signes cliniques (1) Hypothermie légère: - conscience conservée - frissons, horripilation, téguments froids - tachycardie, PA élevée Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Signes cliniques (2) Hypothermie modérée: - téguments livides, glacés, peau sèche et cyanosée - pas de frissons mais trémulations - hypertonie , tb de la vigilance, myosis, abolition ROT et RPM - ECG: bradycardie sinusale, allongement PR et QT, onde J d’Osborn, TDR ( FA, FV++++) Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Onde J d’Osborn Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Signes cliniques (3) Hypothermie sévère: - coma….. Apnée - ECG: QRS large avec risque de FV+++++ Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Le polytraumatisé Immobilisation provoquée par le traumatisme Existence d’un traumatisme crânien Imprégnation alcoolique fréquente Prise en charge médicale : Examen clinique Remplissage vasculaire Anesthésie générale Le patient polytraumatisé est à haut risque d’hypothermies pour de multiples raisons. L’immobilisation que provoque le traumatisme empêche le patient de se soustraire à l’environnement froid. L’existence d’un traumatisme crânien peut perturber les mécanismes de régulation thermique. L’existence d’une imprégnation alcoolique fréquente provoque une sédation et une altération de la vasoconstriction périphérique qui est un mécanisme de lutte contre l’hypothermie. Enfin, la prise en charge médicale en elle-même tend à accroître la déperdition thermique avec un examen initial sur un patient découvert, l’administration de solutés froid, et la réalisation d’une anesthésie générale. Les données de la littérature mettent en avant le caractère péjoratif de l’hypothermie chez le polytraumatisé. Les anomalies thermiques observées chez le polytraumatisé modifient le pronostic de ces patients, et plus la T° centrale initiale est basse et plus la mortalité est importante. Toutefois, il est difficile de dégager l’imputabilité propre à l’hypothermie dans le contexte global du polytraumatisme dont le pronostic peut être d’emblée péjoratif. Intêret pronostique Jurkovitch and Al. J Trauma 1987 Rousseau and Al. Ann Fr Anesth Rean 1997 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Monitorage de la température (1) La déperdition thermique affecte les différents territoires de manière inhomogène 2 types de mesures : continue : sondes thermiques discontinue : Thermomètres à dilatation de liquide Thermomètres chimiques … Thermomètres électroniques La mesure de la température centrale reste un problème important, car la déperdition thermique affecte les différents territoires de façon inhomogène. La détection de l’hypothermie en préhospitalier peut s’avérer délicate du fait des contraintes environnementales et des moyens diagnostiques limités. Parmi les moyens de monitorage, on distingue d’une part les thermomètres permettant une mesure continue de la température tels que la sonde œsophagienne connectée à un multiparamètre, et d’autre part les thermomètres à mesures discontinue, il s’agit des thermomètres à diltation de liquide, à cristaux liquide et les thermomètres électronique Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Monitorage de la température (2) Sites de mesures de la température : Les meilleurs : œsophage, nasopharynx, artère pulmonaire. Les moins bons : Rectum, vessie, aisselle Tympan : bon compromis sécurité-efficacité La mesure de la température centrale reste un problème important, car la déperdition thermique affecte les différents territoires de façon inhomogène. La détection de l’hypothermie en préhospitalier peut s’avérer délicate du fait des contraintes environnementales et des moyens diagnostiques limités. Parmi les moyens de monitorage, on distingue d’une part les thermomètres permettant une mesure continue de la température tels que la sonde œsophagienne connectée à un multiparamètre, et d’autre part les thermomètres à mesures discontinue, il s’agit des thermomètres à diltation de liquide, à cristaux liquide et les thermomètres électronique Principes mesurer la T° interne en un site accessible en périphérie et de façon non invasive Des études concernant les sites de mesures de la T° effectuée au bloc opératoire ont mis en évidence que les sites donnant le meilleur reflet de la température centrale étaient bien évidemment les sites les plus proches du noyau central comme le 1/3 inférieur de l’œsophage, le nasopharynx et l’artère pulmonaire. Les T° rectales, vésicales et axillaires sont un mauvais reflet de la T° centrale du fait d’une plus grande inertie (moins utile en cas de variation rapide de la T°, degré d’inertie influencé par la vasoconstriction ?) Pour la T° rectale, la profondeur recommandée entre 7,6 et 10 cm, pour une profondeur inférieure on mesure la T° anale qui comporte une composante cutanée. Surestime de 0,3 à 0,7 d° / T° centrale T° axillaire sous estime de 0,2 à 0,7°C, en fait on mesure la T° de l’enveloppe, très variable En revanche, la prise de la température tympanique semble une solution particulièrement pertinente lorsqu’elle est réalisée dans de bonnes conditions, elle est rapide est bien corrélée à la T° œsophagienne et offre un bon compromis sécurité-efficacité. Ecart d’en moyenne - 0,5°C. Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Stratégie thérapeutique (1) Réchauffement externe passif et actif: - couverture chauffante - matelas à circulation d’air chaud - phénomène d’AFTERDROP Réchauffement interne: - insufflation d’air réchauffé - dialyse péritonéale , hémodialyse - solutés réchauffés - CEC / ECMO thérapeutique  Si FV : MCE continu jusqu’à T° autorisant le CEE ou le temps d’accéder à une CEC Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Danzl and Al. NEJM 1994

Présence d’un pouls fémoral ? non oui T° > 32°C T° < 32°C Débuter MCE CEC disponible ? Instabilité hémodyn Echec réchauffement externe passif oui non Durant la RCP utiliser toutes les méthodes disponibles (actif int et ext) Réchauffement passif Externe Réchauffement actif interne seul ou en association avec un rechauffement externe du tronc Réchauffer jusqu’à Au moins 32°C ou RACS ou arrêt de la RCP Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Danzl, N Engl J Med,1994

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Littérature Hypothermie sévère à 26°C chez un homme de 32 ans : Mcullough and Al. Am Fam Physician 2004 - ECG : FV - MCE + réchauffement externe et interne actif jusqu’à T 32,5°C pour CEE Hypothermie modérée à 33°C chez une femme de 77 ans Shadwan and Al. Heart and Lung 2001 - ECG : bradycardie sinusale, allongement QT, ondes Jd’Osborn - perfusion solutés réchauffés + couverture chauffante Hypothermie sévère à 24,6°C chez une femme de 44 ans + IMV Bernhard and Al. International Journal of Cardiology 2004 - ECG : FA , bradycardie, onde J Osborn, QT allongé - réchauffement interne actif Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Conclusion Risque majeur : d’une fibrillation ventriculaire +++ Correction lente car risque de AFTERDROP CEC / ECMO thérapeutique : réchauffement hypothermie sévère Remplissage prudent ( ICG) Prescription médicamenteuse limitée Rôle protecteur de l’hypothermie modérée neurologique Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94

Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Danzl and Al ; Accidental Hypothermia. NEJM 1995 Danzl and Al ; Acciental Hypothermia. NEJM 1994 Mantz and Al ; Hypothermie accidentelle. Conférencesd’actualisation et SFAR 1997 Chollet-Xémard and AL ; Prévention de l’hypothermie en préhospitalier. Lettre à la rédaction Marsigny ; Hypothermie accidentelle. Médecine d’urgence: Carli, Riou, Télion 2004 ( 806-813) Mcullough and Al. Diagnosis and treatment of hypothermia. Am Fam Physician 2004 Shadwan and Al. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart and Lung 2001 Bernhard and Al.; Atrial fibrillationand prominent J waves in critical hypothermia. International Journal of Cardiology 2004 Gregory and Al ; Comparison of three methods of rewarming from hypothermia : advantages of extracorporeal blood warming. Journal of Trauma-Injury Infection and critical Care 1991 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94