Max Michalon Delirium: État confusionnel ou syndrome délirant psychiatrique Max Michalon, MD., CSPQ., FRCPC Professeur agrégé / psychiatrie

Delirium/États confusionnels aigus Sont parmi les problèmes les plus courants en médecine gériatrique Représentent environ 5% des admissions en services d’urgence Chez les plus de 65 ans hospitalisés pour affections médicales:  10% ont un delirium à l’admission  10-15% en cours d’hospitalisation Max Michalon

Delirium/États confusionnels aigus (2) Post-chirurgie:  Chirurgie à cœur ouvert = 30% de delirium  Chirurgie pour fracture de hanche = 50% de delirium Jusqu’à 50% des patients âgés (surtout ayant une démence préexistante) développent un délirium (Cole GM et al: Am J Geriatr Psychiat, 12, ) Max Michalon

Delirium/États confusionnels aigus (3) Malgré les risques sévères des déliria:  Le plus souvent ils ne sont pas détectés  Ou sont diagnostiqués en tant que démence ou autres troubles psychiatriques +++ Les déliria devraient bénéficier d’une détection systématique Max Michalon

Delirium: facteurs de risque (Cole GM et al: Am J Geriatr Psychiat, 12, ) La démence (25 à 75% ayant un delirium souffrent de démence) Plus il existe de pathologies associées (médicales ou psychiatriques) plus le risque est élevé Facteurs environnementaux:  Absence de lunettes, prothèse auditive, changement de chambre ou de logement…, hospitalisation Médicaments anticholinergiques, sédatif- hypnotiques, narcotiques… Max Michalon

Delirium: Pronostic (Cole GM et al: Am J Geriatr Psychiat, 12, ) En général, pronostic très réservé:  Il s'agit d’une urgence (souffrance cérébrale diffuse), plus la durée du delirium est longue, plus le pronostic est pauvre  Particulièrement sournois sont les « sub-déliria » qui peuvent durer … des mois  L’âge avancé, les démences associées, et les pathologies multiples (éthylisme, prise de benzodiazépines, dépression…) sont des facteurs de pauvre pronostic Max Michalon

Delirium/États confusionnels aigus Aspects cliniques aidant aux diagnostic:  Désorientation surtout dans le temps et l’espace, fluctuation cognitive  Atteinte de la mémoire récente surtout  Langage: dysnomie fréquente, incohérence  MMS très bas en rapport avec  de l’attention  Illusions et hallucinations (surtout visuelles)  Perturbation du cycle veille-sommeil avec parfois inversion du rythme nycthéméral  Perturbations émotionnelles (anxiété, peur, colère, euphorie, apathie…) Max Michalon

Delirium: formes cliniques Étiologies les plus fréquentes chez les sujets âgés:  Multifactorielle:   de stimulation sensorielle (unité de soins intensifs) Changement environnemental brusque +++ intoxication par médicaments anticholinergiques Démence préexistante Infections (urinaires, pulmonaires), T. métaboliques Sevrage alcoolique/benzodiazépines Max Michalon

Profil de prise de médicaments anticholinergiques chez le sujet âgé De nombreux sujets âgés prennent plus de 5 médicaments par jour Beaucoup de médicaments couramment prescrits bien que modérément anticholinergiques, en association peuvent par leur effet cumulatif induire un delirium anticholinergique Max Michalon

Profil anticholinergique de médicaments couramment prescrits Médicaments Équivalent atropinique ng/ml Cimétidine (tagamet) Théophylline Prednisolone Furosémide (lasilix) Digoxine Lanoxine Nifédipine (adalat) Ranitidine (azantac, raniplex) Codéine 0,86 0,44 0,55 0,22 0,25 0,22 0,11 Max Michalon

Psychotropes et profil anticholinergique Éviter les médicaments à fort profil anticholinergique:  Antidépresseurs tri-tétracycliques  +++ Neuroleptiques/surtout les phénothiazines: largactil, melleril, neuleptil, nozinan, tercian, piportil…  Antiparkinsoniens anticholinergiques Max Michalon

Diagnostic (à minima) Au minium:  Éliminer les facteurs étiologies et les corriger (T. métaboliques, infections, T. cardiovasculaires, sevrage, facteurs psychologiques…)  Infection(s) surtout urinaire/pulmonaire  Hyponatrémie/diurétique, SIADH (tégrétol/carbamazèpine, IRS…)  Insuffisance respiratoire chronique ( ↓ O2 du SNC, théophylline), T. endocriniens (hypothyroïdie, hypercalcémie…)  Acidose, alcalose Max Michalon

Traitement Interventions dites « non-spécifiques »  Calme, personnel soignant familier à la patiente  Réorientation X 3, fréquente. Calendrier, réveil  Recréer un environnement familier (photo de famille, objets intimes au chevet, visites…)  Lumière tamisée non fluorescente X 24 h (« dim light »)  Minimiser les contensions physiques  Lunettes + prothèse auditive… Max Michalon

Traitements médicamenteux Traditionnellement: halopéridol + benzodiazépines à faibles doses De nos jours:  Neuroleptiques atypiques, mais attention: Risque de mort subite cardiovasculaire! et syndrome métabolique (surtout zyprexa) Risperdal (maxi 1 mg matin et soir/jour) Olanzapine (vélotable)  Canada/US: trazodone  Évitez méprobamate/équanil (même inconvénients que les benzodiazépines)  Évitez benzodiazépines ( ↑ delirium) Max Michalon

Approches thérapeutiques Neuroleptiques typiques (conventionnelles):  halopéridol, chlorpromazine ( très anticholinergiqye!), loxapine, trifluopérazine, fluphénazine...  90% de symptômes extrapyramidaux (« EPSEs »)  5% dyskinésie tardive (DT) par année d’exposition  Si > 50 ans, 25% par année d’exposition Neuroleptiques atypiques (« Novel »):  rispéridone, olanzapine (clozapine ?)  1% - 2% de DT par année d’exposition  Éviter chez le sujet âgé Max Michalon

Neuroleptiques et récepteurs D2 (« D2 receptor occupancy ») Le halopéridol à une dose de 2 à 5 mg/jour couvre 60% - ou plus - des récepteurs D2, et est en principe efficace à cette posologie (Kapur: « positron emission »). Hypothèse concernant le mode d’action des neuroleptiques atypiques Théorie de Meltzer  Peu convaincante ! Théorie du « fast-off »  Solian et N. atypiques Max Michalon

Complications redoutables des neuroleptiques Le syndrome métabolique (SM) ↑ QTc et torsade de pointe Max Michalon

Prakash S. Masand: Am J Health-syst Pharm vol 64, 2007 Max Michalon

Prise de poids (évitons les préjugés!) Max Michalon

Temps de repolarisation ventriculaire cardiaque et neuroleptiques ! QT = temps de repolarisation ventriculaire (millisec) QTc = correction en fonction du rythme cardiaque Limite supérieure  homme = 440 ms  femme = 460 ms  +++ > 500 ms = risque de torsade de pointe (TdP) et mort Facteurs associ é s de risque:  ↓ ionogramme (K et mg)  Associations de divers m é dicaments Max Michalon

QTc, Torsade de Pointe (TdP) et psychiatrie Les psychotropes, en tant que groupe, ont un risque relativement élevé de ↑ QT:  1 st NLP surtout: thioridazine, mésoridazine, dropéridol, chlorpromazine, forte dose de halopéridol  2 nd NLP: risque modéré en tant que groupe, mais plus marqué pour ziprasidone (geodon) Max Michalon

Risques majeurs de Td P Surtout lors d’associations fortuites de différents médicaments  Antiparkinsoniens dopaminergiques  Triptans  Antibiotiques macrolides  Antifongiques  Opioïdes  Antiarythmiques classes I et III Max Michalon

Médicaments à très haut risque de T de P Chlorpromazine (largactil) Dropéridol (droleptan IV) Pimozide (orap) forte dose de halopéridol Thioridazine !? Cisapride (prépulside)!? Érythromycine, clarithromycine ++ méthadone Quinidine, procaïnamide Amantadine (mantadix) Amidarone (cordarone) Dompéridone (motilium) Max Michalon