SCA et thrombose aux urgences STEMI

Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant optimale pour ce patient si le centre de soins cardiaques était à 3 heures de voiture? a) Le transfert immédiat du patient au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire b) Une fibrinolyse immédiate suivie du transfert du patient au centre de soins cardiaques c) Une fibrinolyse immédiate, et transfert du patient seulement s’il n’y a pas de reperfusion

Choisir la stratégie de reperfusion optimale Objectif : une reperfusion rapide Temps cible du premier contact médical au traitement Fibrinolyse dans les 30 minutes Angioplastie primaire (ICP primaire) dans les 90 à 120 minutes La reperfusion différée est associée à un taux de mortalité accru Lorsque l’ICP primaire ne peut être pratiquée dans les 90 à 120 minutes, il faut instaurer immédiatement la fibrinolyse Pour produire des bienfaits supérieurs à ceux associés à la fibrinolyse, l’ICP primaire doit être pratiquée dans les 90 minutes dans les cas suivants : IM antérieur Âge < 65 ans Apparition des symptômes il y a < 120 minutes

Répercussion du temps écoulé jusqu’à l’ICP primaire TAUX DE MORTALITÉ APRÈS 90 JOURS ASSOCIÉ AU TEMPS ÉCOULÉ DE L’ARRIVÉE DU PATIENT JUSQU’AU DÉBLOCAGE PAR BALLONNET DE L’ARTÈRE BLOQUÉE (n = 1 071) (n = 1 354) (n = 1 186) (n = 1 762) < 60 min 60-90 min 90-120 min ≥ 120 min SURVIE (%) 99 % 98 % 97 % 96 % 95 % 94 % 93 % 92 % 100 % 3,2 % Taux de mortalité après 90 jours 4,0 % 4,6 % 5,3 % p < 0,0001 10 20 30 40 50 60 70 80 90 JOURS Hudson MP et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:183-92.

Quels patients doivent subir une ICP primaire dans les plus brefs délais? ICP DIFFÉRÉE (AB-AI*) OÙ LE TAUX DE MORTALITÉ EST LE MÊME POUR L’ICP ET LA FIBRINOLYSE (MIN) IM non antérieur Âge ≥ 65 ans 180 120 60 IM antérieur Âge ≥ 65 ans+ IM non antérieur Âge < 65 ans IM antérieur Âge < 65 ans 0-120 min avant l’arrivée à l’hôpital 121 min et plus 40 43 58 103 107 148 168 179 20 424 10 614 9 812 3 739 41 774 16 119 19 517 5 296 * AB-AI : de l’arrivée du patient au déblocage par ballonnet de l’artère bloquée – de l’arrivée du patient à l’injection du traitement Pinto DS et al. Circulation 2006(114):2019-2025.

Prise en charge et stratégies de reperfusion préhospitalières et hospitalières A La confirmation du diagnostic à l’aide des antécédents du patient et de l’ECG devrait idéalement se faire dans les 10 minutes suivant le premier contact médical. Toute intervention différée est liée au premier contact médical. ICP = intervention coronarienne percutanée; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST Diagnostic de STEMIa Centre pouvant pratiquer une ICP primaire Services médicaux d’urgence ou centre ne pouvant pas pratiquer une ICP primaire De préférence dans les 60 min ICP primaire ICP de secours • Coronarographie NON OUI Immédiatement De préférence dans les 3 à 24 h ICP possible dans les 120 min? Fibrinolyse immédiate Fibrinolyse efficace? Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP De préférence dans les 90 min (dans les 60 min lorsque l’installation des symptômes est très récente) De préférence dans les 30 min Lignes directrices de 2012 de la SEC sur les STEMI.

Q2: Si le patient reçoit une fibrinolyse, quel est l’anticoagulant à privilégier? a) HNF (héparine non fractionnée) b) Enoxaparine c) Fondaparinux Q3: Quel serait l’antiplaquettaire optimal à ajouter à l’anticoagulant? a) Clopidogrel b) Ticagrélor c) Prasugrel 4.2. Adjunctive Antithrombotic Therapy With Fibrinolysis See Table 5 for a summary of recommendations from this section. 4.2.1. Adjunctive Antiplatelet Therapy With fibrinolyse CLASSE I 1. Aspirine (162- to 325-mg loading dose) and clopidogrel (300-mg loading dose for patients <75 years of age, 75-mg dose for patients >75 years of age) should be administered to patients with STEMI who receive traitement fibrinolytique.113,121,122 (Level of Evidence: A) 2. Aspirine should be continued indefinitely113,121,122 (Level of Evidence: A) and clopidogrel (75 mg daily) should be continued for at least 14 days121,122 (Level of Evidence: A) and up to 1 year (Level of Evidence: C) in patients with STEMI who receive fibrinolytic 191 CLASSE IIa 1. It is reasonable to use Aspirine 81 mg per day in preference to higher maintenance doses after fibrinolytic therapy.77,80,86,87 (Level of Evidence: B) 4.2.2. Adjunctive anticoagulant Therapy 1. Patients with STEMI undergoing reperfusion with traitement fibrinolytique should receive anticoagulant therapy for a minimum of 48 hours, and preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization if performed.123,124 (Level of Evidence: A) Recommended regimens include a. UFH administered as a weight-adjusted intravenous bolus and infusion to obtain an activated partial thromboplastin time of 1.5 to 2.0 times control, for 48 hours or until revascularization Niveau de preuve : C b. Enoxaparin administered according to age, weight, and creatinine clearance, given as an intravenous bolus, followed in 15 minutes by subcutaneous injection for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization124– 127 (Level of Evidence: A); or c. Fondaparinux administered with initial intravenous dose, followed in 24 hours by daily subcutaneous injections if the estimated creatinine clearance is greater than 30 mL/min, for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization.110 (Level of Evidence: B)

Traitement anticoagulant et antiplaquettaire en cas de fibrinolyse Instaurer immédiatement l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine ou le fondaparinux après l’administration de l’agent fibrinolytique Héparine non fractionnée : 70 UI/kg par voie intraveineuse Énoxaparine âge < 75 ans : 30 mg par bolus i.v., puis 1 mg/kg par voie s.-c. âge > 75 ans : pas de bolus i.v., 1 mg/kg par voie s.-c. Fondaparinux : 2,5 mg par voie s.-c. Antiplaquettaire AAS : de 81 à 160 mg par voie orale Clopidogrel âge < 75 ans : dose d’attaque de 300 mg, puis 75 mg par jour âge > 75 ans : pas de dose d’attaque, 75 mg par jour par voie orale REMARQUE : Le ticagrélor et le prasugrel ne doivent pas être utilisés en concomitance avec la fibrinolyse puisque ces associations n’ont pas été évaluées 4.2. Adjunctive Antithrombotic Therapy With Fibrinolysis See Table 5 for a summary of recommendations from this section. 4.2.1. Adjunctive Antiplatelet Therapy With fibrinolyse CLASSE I 1. Aspirine (162- to 325-mg loading dose) and clopidogrel (300-mg loading dose for patients <75 years of age, 75-mg dose for patients >75 years of age) should be administered to patients with STEMI who receive traitement fibrinolytique.113,121,122 (Level of Evidence: A) 2. Aspirine should be continued indefinitely113,121,122 (Level of Evidence: A) and clopidogrel (75 mg daily) should be continued for at least 14 days121,122 (Level of Evidence: A) and up to 1 year (Level of Evidence: C) in patients with STEMI who receive fibrinolytic 191 CLASSE IIa 1. It is reasonable to use Aspirine 81 mg per day in preference to higher maintenance doses after fibrinolytic therapy.77,80,86,87 (Level of Evidence: B) 4.2.2. Adjunctive anticoagulant Therapy 1. Patients with STEMI undergoing reperfusion with traitement fibrinolytique should receive anticoagulant therapy for a minimum of 48 hours, and preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization if performed.123,124 (Level of Evidence: A) Recommended regimens include a. UFH administered as a weight-adjusted intravenous bolus and infusion to obtain an activated partial thromboplastin time of 1.5 to 2.0 times control, for 48 hours or until revascularization Niveau de preuve : C b. Enoxaparin administered according to age, weight, and creatinine clearance, given as an intravenous bolus, followed in 15 minutes by subcutaneous injection for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization124– 127 (Level of Evidence: A); or c. Fondaparinux administered with initial intravenous dose, followed in 24 hours by daily subcutaneous injections if the estimated creatinine clearance is greater than 30 mL/min, for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization.110 (Level of Evidence: B) Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.

Recours à une ICP après la fibrinolyse ICP de secours Échec de la fibrinolyse Persistance de la douleur thoracique Réduction du sus-décalage du segment ST de 50 % ou moins une heure après l’instauration de la fibrinolyse Stratégie pharmaco-invasive Envisager de transférer systématiquement les patients à un centre de cardiologie pour une ICP dans les 2 à 24 heures suivant la fibrinolyse Transfer to a PCI-capable hospital for coronary angiographie is reasonable for patients with STEMI who have received traitement fibrinolytique even when hemodynamically stable§ and with clinical evidence of successful reperfusion. angiographie can be performed as soon as logistically feasible at the receiving hospital, and ideally within 24 hours, but should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of traitement fibrinolytique.133–138 (Level of Evidence: B) Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.

Incidence du transfert systématique rapide pour une ICP après la fibrinolyse DÉCÈS, RÉINFARCISSEMENT, AGGRAVATION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE OU CHOC CARDIOGÈNE 0,20 0,15 0,10 0,00 0,05 5 30 JOURS 10 15 20 25 Traitement standard ICP précoce systématique Décès, réinfarcissement ou ischémie récurrente RRI : 0,65; IC à 95 % : 0,44-0,96 RRI : 0,64; IC à 95 % : 0,47-0,87 ICP précoce 2,8 h ICP en traitement standard 32,5 h Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2705.

ICP primaire dictée par un STEMI Amélioration de l’issue si l’ICP primaire est effectuée en temps opportun L’ICP primaire différée est pire qu’une fibrinolyse en temps opportun Objectif Pour la plupart des patients, < 90 minutes écoulées entre le contact médical et l’ICP Traitement adjuvant par anticoagulants/antiplaquettaires En fonction de l’entente conclue avec l’équipe locale spécialisée en cardiologie interventionnelle

Antiplaquettaires par voie orale en cas de STEMI ÉTUDE TRITON TIMI 38 − Prasugrel par rapport au clopidogrel Décès d’origine CV/IM/AVC INCIDENCE CUMULATIVE (%) Jours depuis la randomisation RRI : 0,79; IC à 95 % : 0,65–0,97; p = 0,0221 15 10 5 50 300 100 150 200 250 350 400 450 Clopidogrel Prasugrel p < 0,0017 p < 0,0221 Étude PLATO − Ticagrélor par rapport au clopidogrel Décès d’origine CV/IM/AVC Clopidogrel Ticagrélor INCIDENCE CUMULATIVE (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MOIS RRI : 0,87; IC à 95 % : 0,75–1,01; p = 0,07 À risque ICP primaire : 60 %; ICP secondaire différée : 30 % Aucune baisse du taux de mortalité et d’IM RRI : 0,70 p = 0,01 Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,58; p = 0,23 Aucune augmentation des hémorragies majeures (critères TIMI) ou des hémorragies mettant la vie en danger Toutes les ICP primaires Mortalité : RRI : 0,82; p = 0,05 IM : RRI : 0,80; p = 0,03 Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,60; p = 0,03 Élévation du taux d’AVC de 1,7 % vs 1,0 % RRI : 1,63; p = 0,02 Aucune augmentation des hémorragies majeures Montelescot et al. Lancet 2009; 373: 723. Steg PG et al. Circulation 2010;122: 2131.

DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT La fibrinolyse préhospitalière et l’ICP par rapport à l’ICP primaire chez les patients ne pouvant se soumettre à une ICP en l’espace d’une heure RR : 0,86; IC à 95 % : 0,68-1,09; p = 0,21 DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT % 20 15 10 5 30 JOURS 25 ICP primaire Fibrinolyse Étude STREAM Armstrong et al. N Eng J Med 2013;368:1379.

Q4: Comment auriez-vous pris en charge ce patient si, en plus des antécédents médicaux décrits, il avait aussi subi un AVC récemment (au cours des 6 derniers mois)? a) L’administration de la fibrinolyse b) Le transfert du patient au centre de soins cardiaques régional pour une ICP c) La prise en charge médicale par l’administration d’héparine non fractionnée et d’AAS

Prise en charge du STEMI en 2013 Diagnostic précoce du STEMI de préférence avant l’arrivée à l’hôpital ECG à 12 dérivations effectué par le personnel des services d’urgence ou sur place dès le premier contact médical Décision prompte concernant la stratégie de reperfusion et administration dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour tous les patients admissibles présentant un STEMI De préférence ICP primaire si elle peut être effectuée en temps opportun (soit < 90 à 120 min après le premier contact médical) Envisager la fibrinolyse chez le jeune patient souffrant d’un STEMI antérieur et se présentant dans les 120 minutes suivant l’apparition des symptômes si une ICP ne peut être pratiquée dans les 60 minutes O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

Prise en charge du STEMI en 2013 (suite) Après la fibrinolyse, envisager de diriger le patient vers un spécialiste pour une ICP précoce Le choix de l’anticoagulant/de l’antiplaquettaire dépend de la stratégie de reperfusion et de la politique du centre de cardiologie où l’ICP est pratiquée (inhibiteur des récepteurs P2Y12 avant l’ICP et traitement d’entretien pendant un an; AAS, dose d’attaque de 160 à 325 mg et dose d’entretien de 81 mg; héparine non fractionnée, bivalirudine précédée ou non d’un traitement par l’héparine non fractionnée) O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

Prise en charge du STEMI en 2013 Patient présentant un STEMI candidat à la reperfusion Vu au départ dans un centre pouvant pratiquer une ICP Vu au départ dans un centre ne pouvant pratiquer une ICP* Envoyé au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire; ≤ 90 min écoulées du premier contact médical à l’intervention (Classe I, niveau de preuve A) Angiographie diagnostique ICP PAC Traitement médical seulement Temps écoulé de l’arrivée au départ ≤ 30 min Transfert pour une ICP primaire Intervention le plus tôt possible après le premier contact médical et dans les 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Administration d’un agent fibrinolytique dans les 30 minutes suivant l’arrivée lorsque le délai prévu entre le premier contact médical et l’intervention est > 120 min Pour les autres patients, la stratégie de reperfusion comprend le transfert pour une angiographie et une revascularisation dans les 3 à 24 hϮ (Classe IIa, niveau de preuve B) Transfert d’urgence en cas d’échec documenté de la reperfusion ou en cas de réocclusion Figure 1. Reperfusion chez les patients présentant un STEMI. Les flèches et les boîtes foncées représentent les stratégies de prédilection. L’ICP est dictée lorsque la sténose anatomique en cause est appropriée. * Les patients présentant un choc cardiogène ou une insuffisance cardiaque grave se présentant d’abord à un hôpital ne pratiquant d’ICP doivent être transférés pour subir un cathétérisme cardiaque et une revascularisation dès que possible, peu importe le temps écoulé depuis la survenue de l’IM (Classe I, niveau de preuve B). Ϯ L’angiographie et la revascularisation ne doivent pas être effectuées dans les 2 à 3 heures suivant l’administration du traitement fibrinolytique. PAC signifie pontage aortocoronarien; IM, infarctus du myocarde; ICP, intervention coronarienne percutanée et STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.