Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr ARMVOP Novembre 2009

STENTING CAROTIDIEN Pourquoi? AVANTAGES: - Pas d’AG - Pas d’incision - Pas de risque neurologique périphérique - Pas d’hématome du cou - Hospitalisation courte ? INCONVENIENTS Risque embolique Resténose

Comment? Imagerie performante : Appareil de Rx portable moderne ou salle d’angiographie Équipe entraînée Matériel adapté Le bon patient

Pré requis : le bon patient Aspect et nature de la sténose Difficultés et/ou risque de la navigation Difficultés et/ou risque du stenting et du matériel de protection cérébrale

Aspect et nature de la sténose

Difficultés et risque de la navigation Crosse pathologique Crosse de l’aorte A, B ou C, « Bovine » Sténose ou angulation de la CP Occlusion de la CE Boucle de la CI distale Sténose du siphon

Crosse pathologique

CROSSE AORTIQUE angulations A B C

Carotide primitive difficile

Comment grader les difficultés ? The Delphi consensus

Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ? Adverse anatomy Arch atheroma Occluded ECA Type III arch Bovine arch Angulated distal ICA Pinhole stenosis Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ? Y N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 96

Cathéters « classiques » Vertébrale Simmons Mani

Protection cérébrale Par Filtres concentriques excentriques Par inversion de flux Parodi Moma

Choix du stent Auto expansible Nitinol / Acier Court / Long Droit / Conique Cellules ouvertes / fermées

Stent : Quelle taille ?

Traitement médical Barorecepteurs (± atropine) Traitement antithrombotique : Héparine : 1 mg/Kg HBPM 48 heures Aspirine 100 mg / Clopidogrel

Complications Echec de cathéterisme : chirurgie Embolie : Rtp-a ou Rhéo-pro Thrombose : r-TPA, Rhéo-pro Spasme : atropine, ATL Dissection : endovasculaire

Early results in Henri Mondor: Surgery vs. angioplasty No complication 97% 91% TIA 0.9% 0.5% Minor stroke 0.2% 0.4% Major stroke Total D+S 1.2% 1 %

Late results Survival Major stroke

RESTENOSE Angioplasty N = 22 patients (14 %)

High risks patients registries: MAE 7,8% 7,8% 3,8%

Critiques d’EVA 3S 25 endartériectomies année préop vs. 12 stents carotidiens ou proctor. : « But maybe there were extraordinarily experienced vascular surgeons in France » Lancet feb 2007 5 types de stent et 7 types ≠ de protection cerebrale Aspirine et clopidogrel pas obligatoire 12 cross over vers chirurgie

Critiques Space Absence de non infériorité du stent ≠ supériorité endartériectomie (?) Nécessité d’enroler 2500 patients de + pour avoir 80 % de chance de conclure à la non infériorité. Experience = 25 stents carotidiens Effet centre: + expérience ↓ complications Pas de protection obligatoire (pas de ≠ )

Etude CREST stent vs.chir n=2500 Après une période de lead-in (acréditation des interventionistes) Sympto>50%, asympto>60% End point: 30 d stroke/MI/Death/5y ipsi stroke Un stent, une protection Complication stent du lead-in 30 d stroke /MI/death < 80 ans= 3% >80 ans= 12 %

CONCLUSION 1 A cette date (malgré métaanalyse, SPACE et EVA 3S) il n’existe pas d’évidence de niveau 1 avec suffisamment de puissance statistique pour comparer les deux techniques (en attente de CREST) Selon les informations récentes , le stent serait plus risqué chez les octogénaires (Brutt et al Mayo clin O4, lead-in de CREST)

CONCLUSION 2 Il faut tenir compte de l’évolution indiscutable des « devices, des techniques , de l’expérience des opérateurs et la meilleure sélection des patients avant de conclure L’ENDARTERIECTOMIE RESTE DONC LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES STENOSES SERREES DES CAROTIDES

Alors quand?

Indications techniques et anatomiques de l’angioplastie Paralysie récurrentielle controlatérale Immobilité du cou Trachéotomie Lésions tissulaires sévères/Radiothérapie Sténose carotidienne inaccessible Occlusion de la carotide controlatérale RESTENOSES POST-CHIR

Sténose carotide /cou irradiation bifurcation basse

Cerebral protection vertebral guiding catheter

RESTENOSE POST CHIRURGICALE

Hautes lésions

Indications cliniques de l’angioplastie I C avec FEVG<30% Iresp sévère Cardiopathie ischémique instable Cardiopathie valvulaire sévère Association Asp+Clopidogrel J Vasc Surg 2003

Conclusion 3 Intervention techniquement sophistiquée La technique doit être rigoureuse La chirurgie reste le gold standard Actuellement Angioplastie =10% indications Actuellement complémentaire de la chirurgie mais avenir (ACST 2, TACIT) ?