Tumeurs hépatiques bénignes multiples AFC 2012 Séance interactive de chirurgie hépatobiliaire Louise BARBIER, Olivier TURRINI, Jacques EWALD, Pr DELPERO Institut Paoli-Calmettes, Marseille

Patiente de 40 ans adressée pour… Avis sur des tumeurs hépatiques bénignes multiples Pas d’antécédent notable, pas d’intoxication alcoolo tabagique, contraception oestro-progestative Douleurs HCD Biologie :  des GGT à 2N, reste du BH normal Echographie : lésion isoéchogène de 5 cm déformant le foie droit TDM et IRM : foie multi nodulaire

Tdm du 12 janv 2011: on ne voit rien au sans iv

IRM : séquence T1 injectée 34 mm 20 mm 22 mm On ne voit rien en T1 et T2 sans gado et en Ph1/Ax LAVAmultiphase avec gado

Quels diagnostics évoquez-vous ? Adénomes Métastases Hyperplasies Nodulaires Focales (HNF) Hémangiomes Kystes biliaires Réponses 1, 3

Faites-vous des biopsies ? Oui Non Réponse 1 exacte

Des biopsies ont été réalisées : Biopsies sous échographie difficiles car lésions isoéchogènes Biopsie de la plus volumineuse lésion du foie droit :  HNF télangiectasique Biopsie en “foie sain” :  Pas de lésions de fibrose ou d’hépatite  Stéatose macro vacuolaire > 40%

Qu’en pensez-vous ? C’est une HNF télangiectasique, il n’y a pas d’examen ou de surveillance à proposer C’est une HNF télangiectasique, je propose une surveillance avec IRM C’est une HNF télangiectasique, il faut proposer une stratégie thérapeutique (chirurgie et RF) agressive en raison du risque de complication Ce n’est pas une HNF télangiectasique Réponse exacte 4

Pourquoi ce n’est PAS une HNF… Adénome : Femme jeune Prolifération hépatocytaire liée à une anomalie vasculaire Tumeur polyclonale Tumeur monoclonale Pas de dégénérescence Risque de dégénérescence Complications exceptionnelles Hémorragie C Aubé, F Oberti. EMC 2001 HNF télangiectasique1 Adénome télangiectasique2 1 : Attal, Radiology 2003 2 : Paradis, Gastroenterology 2004, Bioulac-Sage Gastroenterology 2005

Faut-il arrêter la contraception ? Oui Non Réponse exacte 1

Pourquoi il faut arrêter la contraception op… HNF « typique » : pas d’hormono-dépendance1 Adénome : hormono-dépendance2 Arrêt de la contraception oestro-progestative Adénome rare+++ après la ménopause : suspecter un CHC « HNF télangiectasiques » : plus et plus longtemps de contraceptifs oraux que les HNF typiques3 1 : d’Halluin, Gastroenterol Clin Biol 2001 ; Mathieu, Lancet 1998 et Gastroenterology 2000 2 : Edmondson, N Engl J Med 1976, Christopherson, Am J Surg Pathol 1977 3 : Attal, Radiology 2003

Quels éléments recherchez-vous ? CA 19-9 Poids, taille Fibrinogène, CRP LDH AFP Aucun Réponses 2, 3, 5

Les adénomes télangiectasiques sont associés1 …. Au genre féminin (92%) A un index de masse corporelle élevé (>50%) Obésité : adénomes multiples et à une distribution bilobaire2 A un syndrome inflammatoire biologique (90%) Qui disparaît après résection A une stéatose macro vacuolaire du foie non tumoral (70%) A un risque de dégénérescence Sd infl bio mm chez les patientes avec IMC<25 1 : Paradis, Hepatology 2007 2 : Bunchorntavakul, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011

Donc : 170 cm, 63 kg  BMI=21,8 kg/m2 1 enfant Pilule OP (pendant 15 ans) arrêtée au moment de la découverte des nodules hépatiques AFP=2 ng/mL Fibrinogène=4,5 g/L, Plaquettes=500 G/L  Nouvelle IRM Echographie de contraste Relecture des lames de PBH de la lésion du foie droit

T2 non injecté – Lésions < 5 cm IRM du 10 oct 2011: série 4

Lésions < 5 cm Diffusion B300 non injectée T1 injectée (temps portal) Lésions < 5 cm Diffusion B300 non injectée AxLAVApost gado+

Lésion 7,5 cm Lobe gauche Lésion 7 cm Pointe du foie droit T1 injectée (temps portal) T1 injectée (temps portal) Lésion 7,5 cm Lobe gauche Diffusion B300 non injectée Lésion 7 cm Pointe du foie droit

Echographie de contraste

Au total : Lésions « HNF-like » à l’imagerie Mais qui n’ont pas toutes les caractéristiques de l’HNF Multiples lésions bi lobaires autour de 3 cm 2 lésions de 7 cm et plus à la pointe du foie droit et du lobe gauche Relecture des lames : ADENOME+++

Que faites-vous ?(plusieurs réponses possibles) Il s’agit d’une polyadénomatose chez une femme jeune : vous discutez la transplantation hépatique La patiente est asymptomatique, a arrêté la pilule et a des lésions dans tout le foie : vous la surveillez par IRM Vous refaites des biopsies Vous embolisez les adénomes Vous l’opérez Réponses exactes 3 et 5

Refaire des biopsies : classification géno et phénotypiques Type d’adénome Fréq Génotype ImmunoHisto Complications Adénome stéatosique LFAPB- HNF1α - Rares 1 / 3 Activation de β-caténine GS+ β-cat+ β-cat + CHC++++++ Hémorragie 1 / 10 Adénome inflammatoire Inflamm. 10% : β-cat+ CRP+ SAA+ ± GS+ et β-cat+ CHC++ (surtout si β-cat+) 1 / 2 Adénome aspécifique 1 / 10 Rebouissou, J Hepatol 2008 ; Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 et Hepatology 2009

Corrélation avec la biologie et la radiologie Type d’adénome Terrain Biologie Radio Diagnostic Différentiel Femmes+ Stéatose Multiples Stéatose focale Adénome stéatosique Femmes Hommes+ CHC Activation de β-caténine Obésité Hommes GGT Sd inflam Stéatose fréquente HNF Adénome inflammatoire Adénome aspécifique Rebouissou, J Hepatol 2008 ; Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 et Hepatology 2009

Faire les marquages sur les anciennes biopsies Pas assez de matériel pour faire les marquages immunohistochimiques Quelle lésion exactement a été biopsiée ?  Impossible

Refaire de nouvelles biopsies Problème : lésions visibles en IRM uniquement Quelles lésions faut-il biopsier ?  Décision de chirurgie

Polyadénomatose ? Nombre d’adénomes vus à l’imagerie inférieur au nombre réel d’adénomes1 Surtout adénomes stéatosiques et inflammatoires1,2 Pas de risque supplémentaire de transformation maligne ou de saignement1,2 Plus d’indication actuellement à la transplantation hépatique en cas d’adénomes multiples2 Nombre d’adénomes définissant la polyadénomatose… 5 ? > 10 ? Indénombrables ? 1 : Bioulac-Sage, Hepatology 2009 ; 2 : Dokmak, Gastroenterol 2009

Embolisation En cas d’hémorragie1,2 ou à visée de réduction tumorale et/ou prévention de l’hémorragie Permet une régression des lésions dans 80-100%1,2,3 Plusieurs gestes peuvent être nécessaires1 Le risque de dégénérescence persiste 3 1 : Stoot, Br J Surg 2007 2 : Erdogan, Cardiovasc Intervent Radiol 2007 ; 3 : Deodhar, J Vasc Interv Radiol 2011

Quelles sont les évolutions possibles si on décide de surveiller la patiente ? Augmentation en taille et en nombre Stabilisation des lésions Régressions des lésions Hémorragie Dégénérescence en CHC Dégénérescence en cholangiocarcinome Fibrose hépatique Réponses 1, 2, 3, 4, 5

Evolution des lésions Les facteurs associés à la dégénérescence (8%)2,3 en CHC sont : Genre masculin (50% vs 5%), prise de stéroïdes, syndrome métabolique1,2,3 Contraception oestro-progestative1,2 Mutation β-caténine (10-15% des adénomes) 1,2 Surpoids / Obésité dans les adénomes télangiectasiques (β-cat+ ou β-cat-) chez l’homme et la femme, adénomes non classés chez la femme4 Dégénérescence ssi > 5 cm 1 : Bioulac-sage, Hepatology 2009 ; 2 : Farges, Gut 2011 3 : Dokmak, Gastroenterology 2009 ; 4 : Bioulac-Sage, Liver Int 2012

Evolution des lésions Les lésions peuvent régresser1, rester stables ou augmenter de taille (grossesse, dégénérescence…) Les adénomes peuvent saigner (1 adénome sur 53) Les adénomes stéatosiques LFABP- ne saignent et ne dégénèrent quasiment jamais1, 2 Dégénérescence ssi > 5 cm 1 : Bioulac-sage, Hepatology 2009 ; 2 : Farges, Gut 2011 ; 3 : Dokmak, Gastroenterology 2009

Quelle chirurgie ? Sectoriectomie postérieure + lobectomie gauche + radiofréquence de la lésion du secteur antérieur Exérèse de la pointe du lobe gauche et de la pointe du foie droit Réponse 2 + tumorectomies et radiofréquence des autres lésions Réponse exacte 2

Indication chirurgicale Les recherches moléculaires ne sont pas possibles Il faut donc se baser sur les critères de taille Et réaliser l’exérèse des lésions > 5 cm uniquement Les adénomes < 5 cm ne dégénèrent quasiment jamais* Dégénérescence ssi > 5 cm * Farges, Gut 2011 ; Dokmak, Gastroenterology 2009

Constatations per opératoires Foie stéatosique Lésions du lobe gauche et du foie droit hyperéchogènes mal limitées au sein de plages de stéatose, pas de signal vasculaire spontané Résection des 2 lésions Biopsies dans le segment 4 en foie sain et dans une lésion du segment 8

Que faire après ? Surveillance par échographie Surveillance par IRM Arrêt de la surveillance Contre-indication au traitement hormonal substitutif au moment de la ménopause Reprise de la pilule OP Réponses exactes 2, 4

En post opératoire Normalisation du bilan hépatique Stabilité des lésions restantes

En fait… Il s’agissait d’une veinopathie portale oblitérante … Il faut rechercher : Connectivite Désordre immunitaire Infection VIH Etat pro thrombotique Histoire familiale Pléssier, J Hepatol 2012

Quand opérer les adénomes ? Homme Glycogène, anabolisants > 5 cm Non stéatosiques β-caténine activée Syndrome métabolique

Attal, Radiology 2003 Bioulac-Sage, Gastroenterology 2005 Bioulac-Sage, Hepatol Int 2008 Bioulac-Sage, Liver Int 2012 Bioulac-Sage, Hepatology 2009 Bunchorntavakul, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011 Christopherson, Am J Surg Pathol 1977 Dokmak, Gastroenterology 2009 Deodhar, J Vasc Interv Radiol 2011 Edmondson, N Engl J Med 1976 Erdogan, Cardiovasc Intervent Radiol 2007 Farges, Gut 2011 d’Halluin, Gastroenterol Clin Biol 2001 Mathieu, Lancet 1998 Mathieu, Gastroenterology 2000 Paradis, Gastroenterology 2004 Paradis, Hepatology 2007 Pléssier, J Hepatol 2012 Rebouissou, J Hepatol 2008 Stoot, Br J Surg 2007