LA CARDIOPLéGIE Service du Professeur Bernard KREITMANN Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Chirurgie Pédiatrique CHU de la Timone Enfant Marseille IAC LAURENT Denis LA CARDIOPLéGIE

DEFINITION protection myocardique. arrêt de l’activité cardiaque.

UN PEU D’HISTOIRE 1er période de la chirurgie cardiaque: Opération à cœur fermé 1810 à 1950 2eme période de la chirurgie cardiaque: Opération à cœur ouvert

Arrêter le cœur Ischémie myocardique Lutter contre ischémie myocardique Phénomènes de reperfusion

La protection myocardique

La protection myocarde hypothermie La protection myocarde

LA REVOLUTION ! 1953 : Utilisation d’un cœur – poumon artificiel 1957 : Le clampage aortique

La protection myocardique hypothermie Fibrillation ventriculaire La protection myocardique

La protection myocardique hypothermie Fibrillation ventriculaire La protection myocardique Méthode de Shumway

La protection myocardique hypothermie Fibrillation ventriculaire La protection myocardique Méthode de Shumway La cardioplégie

1955 :Premier résultat sur arrêt cardiaque induit au potassium 1964 : Bretschneider première cardioplégie cristalloïde froide. 1978 : Développement de la cardioplégie au sang froid puis arrivée de la cardioplégie au sang chaud.

AVANT LA CARDIOPLEGIE, IL FAUT :

Circulation Extra Corporelle

Réaliser un clampage aortique

Clamp Aortique

COMMENT LE CŒUR FONCTIONNE ? Le phénomène responsable est le potentiel membranaire. Le potassium : K+ Le Calcium : Ca2+ Le sodium : Na+

L’ISCHEMIE TISSULAIRE ? Fuite de l’ATP et de glycogène. Oedéme intracellulaire. Surcharge calcique. Accumulation des déchets métaboliques. Acidification tissulaire. Libération médiateur pro inflammatoire

PHENOMENE DE REPERFUSION ? AVANTAGES Récupération des substrats énergétiques. Elimination des déchets métaboliques.

LES INCONVENIENTS Sidération Myocardique. Phénomène de « no-reflow ». Arythmies de reperfusion. Lésions de reperfusion létales. Oedème cellulaire. Syndrome inflammatoire.

OBJECTIFS Arrêt activité cardiaque. Protéger le myocarde. Préserver les réserves en ATP et ses enzymes intracellulaires. Minimiser le métabolisme anaérobique. Prévenir la formation de radicaux libres. Prévenir la surcharge calcique.

LES INDICATIONS Toutes chirurgies nécessitant un clampage aortique. A cœur ouvert Valve Aortique Communication Inter Auriculaire Communication Inter Ventriculaire A cœur fermé Pontages coronariens Anastomose cavopulmonaire Dissection aortique

LES SOLUTES DE CARDIOPLEGIE

1 La solution cristalloïde Enrichie en potassium Pauvre en calcium Présence de magnésium Préparation simple Champ opératoire clair Pas de transport d’O2 Risque hémodilution Perfusion froide

2 cardioplégie au sang Chaude, froide, continu ou intermittente Riche en potassium Pouvoir tampon Hyperosmolaire Transport O2 Rhéologie Antagoniste des radicaux libres Métabolisme aérobie

LES COMPOSANTS Le potassium

LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium

LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium Calcium

LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium Calcium Mannitol

LES COMPOSANTS Le potassium Histidine Magnésium Calcium Mannitol

LES COMPOSANTS Le potassium Histidine Magnésium Aspartate Calcium Mannitol

LES COMPOSANTS Le potassium Histidine Magnésium Aspartate Calcium Glucose Mannitol

LES COMPOSANTS Le potassium Histidine Magnésium Aspartate Calcium Glucose Mannitol Procaïne

POURQUOI L’HYPOTHERMIE Consommation myocardique en O2 de base : 10 à 15 ml/100gm/min

QUI EST CONCERNE ? Le chirurgien et l’IBODE Mise en place du matériel Choix de la solution Choix de la technique Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie sur le champs opératoire Le perfusionniste Choix du matériel adapté au patient Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie en dehors du champs opératoire

LES TECHNIQUES Cardioplégie antérograde en racine aortique Cardioplégie antérograde sélective via les ostias coronaires Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire

1.Cardioplegie antérograde en racine aortique Clamp Aortique Canule de cardioplégie

2.Cardioplegie antérograde sélective

3.Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire Clamp aortique Aortotomie

cristalloïde vs sang

ELLE DEPEND De la surface corporelle Du poids du patient A la Timone Enfant : Cardioplégie mixte cristalloïde sang (3/1) Enrichie en K+ - induction chaude : 150 ml x S/c 1’ - induction froide : 30 ou 20 ml/kg 3’ - maintenance : 10 ml/kg 1’ - reperfusion : 300 ml x S/c 2’

LA SURVEILLANCE Le chirurgien Ligne de cadioplégie purgée sans bulle durant toute l’intervention. Contrôle de la température pour chaque phase Clampage aortique efficace. Bon remplissage de la racine aortique. Pas de fuite de la valve aortique. Contrôle visuel de la perfusion coronarienne. Contrôle de l’aspect du myocarde. Contrôle visuel de l arrêt du myocarde.

Le perfusionniste Ligne purgée sans bulle Contrôle ECG Contrôle de la pression de ligne de CEC Contrôle de la pression de ligne de cardioplégie. Surveillance de la qualité de la courbe et de la pression si rétroperfusion Contrôle de la température Rappel des maintenances Surveillance ionogramme et en particulier du K+ Variation hémodynamique

Surveillance commune Absence de battement ,contraction ou fibrillation du myocarde Contrôle enzymes cardiaques Défibrillation spontanée Récupération et efficacité du myocarde Surveillance ECG post clampage

CUSTODIOL CELSIOR Faible concentration de potassium. Arrêt électrique par hyperpolarisation. Solution prête a l’emploi.

LES NOUVELLES PISTES Les ouvreurs des canaux potassique. Inhibiteur de l’échangeur Na+-Protons. Cardioplégie au bétabloquant.

CONCLUSION Pas de formule idéale. Composition proche d’un liquide physiologique et avoir une bonne tolérance cellulaire. Tenir compte des contraintes chirurgicales. La cardioplégie idéale correspondrait aux critères du patient (son poids , surface corporelle) et surtout à la gravite de sa pathologie.