Traumatismes Crâniens F.Lapierre

Règles de bonne pratique Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des soins Mais avec le souci de donner aux patients une égalité de chances partout Et de pouvoir comparer les résultats des différentes attitudes

Concernant les tr.crâniens mineurs de l ’adulte Critères diagnostiques et définition Un traumatisé « léger » a un score de Glasgow à 14 ou 15, un examen neurologique normal, aucun stigmate de traumatisme ouvert ou semi-ouvert Restera à définir lequel de ces traumatisés légers est un patient à risques

Traumatismes légers Arguments en faveur du diagnostic: Type, direction, violence du traumatisme, choc direct en particulier Signes d’impact cutané Perte de connaissance initiale brèvé ou amnésie des faits concernant l ’accident, ou épisode confusionnel transitoire

Tr.Légers: le diagnostic Crise comitiale post-traumatique immédiate ou précoce Céphalées, vomissements ou nausées sensations vertigineuses ou vertiges vrais

Qui porte le diagnostic? Ces patients: 30 à 40/ 100 000 habitants est évaluée par les services d ’urgence, et leur examen doit comporter : un interrogatoire exhaustif, un examen général complet, et un examen neurologique

Comment dépister les patients à risque Le risque est celui de survenue d ’un hématome intra-crânien ou la méconnaissance d ’un hématome déjà constitué et concerne 1 à 3% des traumatisés légers Les études statistiques ont permis de définir 6 catégories de facteurs de risque

Facteurs de risque Les coagulopathies spontanées et thérapeutiques L ’ethylisme chronique ou aigu Toute autre intoxication Une épilepsie pré-éxistante Une affection neurologique ou neurochirurgicale Le grand âge ou un handicap antérieur

Classification des patients Groupe 0 Traumatisme crânien isolé, Glasgow 15 Pas de perte de connaissance Pas de facteur de risque Pas de signe d ’accompagnement

Classification Groupe 0 Conduite à tenir: Surveillance : 6 heures Ni radiographies, ni Scanner Pas d ’hospitalisation secondaire Information sur les risques potentiels et les signes qui doivent le faire revenir Pas d ’arrêt de travail

Classification Groupe 1 Glasgow 15 mais Perte de connaissance initiale ou vertiges ou amnésie ou vomissements Sanction: Hospitalisation de 24 h minimum Surveillance neurologique

Classification GROUPE 2 (suite) Scanner si les signes persistent au delà de 2 à 3 heures Si des lésions intra-crâniennes sont visualisées, un avis neurochirurgical est indispensable

Classification GROUPES 0 & 1 Si coexiste un facteur de risque, un scanner doit être effectué, et une hospitalisation de 24 h Minimum décidée Si existe une lésion au scanner un contrôle doit être fait avant la sortie

Classification GROUPE 2 Glasgow à 14 , syndrome confusionnel Perte de connaissance, amnésie des faits Sanction: Hospitalisation jusqu’à restauration de fonctions supérieures normales Scanner systématique

Classification GROUPE 3 Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os propres du nez ou du massif facial Sanction Hospitalisation et bilan en scanner de l ’état encéphalique et des lésions faciales: durée du séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la pneumo-encéphalie.

Conclusion Ces règles simples déjà en pratique en de multiples endroits permettent de réguler les hospitalisations d ’assurer la sécurité des traumatisés D ’éviter des examens non justifiés: radiographies du crâne en particulier

Concernant les traumatismes crâniens graves Sont extraits de documents pré-existants: Guide-line for the management of severe head injury (Brain trauma foundation, AANS) Guide line for the treatment of severe head injury in adults (EBIC)

Définition du traumatisme crânien grave Le coma se définit par l ’absence de: Vie relationnelle d ’ouverture des yeux d ’obéissance aux ordres simples Par une durée excédent celle de la perte de connaissance initiale et perdurant Par un score de Glasgow < 9

Population concernée Chaque année: 10 000 personnes en France, et 150 000 aux USA, et l ’on évoque les 5 millions en Chine Les traumatismes crâniens graves sont la première cause de mortalité de l ’adulte jeune

But des règles de bonne pratique Il est d ’assurer le continuum des soins, depuis la prise en charge immédiate sur les lieux de l ’accident, jusqu ’à l ’unité spécialisée (neuro-réanimation), et même jusqu ’ à la sortie. De limiter les conséquences des lésions secondaires

Facteurs majorant les lésions secondaires Facteurs systémiques reconnus: Anoxie ou hypoxie Hypotension et évidemment collapsus Hyper ou hypocapnie Hyperthermie Hypo ou hyperglycémie Hyponatrémie

Facteurs aggravants Facteurs encéphaliques: Crises comitiales Hypertension intra-crânienne Infections Vasospasme

Définition des règles LES PRINCIPES Concernent les traitements d ’efficacité prouvée, et dont l ’utilisation fait l ’objet d ’un consensus LES RECOMMANDATIONS concernent les traitements d ’efficacité à peu prés certaine

Définition des règles LES OPTIONS concernent des traitements ou des mesures utilisés, sans qu ’ait été faite la preuve scientifique de leur utilité Sont le plus souvent des choix d’école ou d équipe

Soins primaires: Principes Maintien d’une ventilation efficace Maintien d’une pression systémique efficace Recueil de toutes les données sur le traumatisme, l’état neurologique initial du blessé, et toute lésion associée Transfert rapide, blessé immobilisé et rachis stabilisé

Soins primaires: Recommandations Sédation en cas d ’aggravation, ou d ’agitation majeure, pour permettre la réalisation des objectifs précédents Recueil des antécédents du patient et de tout document médical le concernant Recueil de toute anomalie constatée

Soins à l ’arrivée: Principes Examen exhaustif: Thorax + cliché pulmonaire voire TDM Abdomen + échographie ou Scanner Bassin et membres Clichés de profil du rachis Drainage d ’hémo ou de pneumothorax Priorité au traitement de toute lésion hémorragique (Abdomen) Sonde urinaire

Soins à L ’arrivée: Principes Continuité sans faille de la prise en charge primaire Contrôle de l ’efficacité de la ventilation (Pa CO2: 4-4,5Pa, Pa O2> 13 kilo Pa) Contrôle de l ’état cardio-vasculaire: chiffres de pression artérielle en rapport avec l ’âge et les chiffres antérieurs du patient

Soins à l ’arrivée: Principes Réévaluation de l’état du blessé après stabilisation des facteurs ventilatoires et hémodynamiques Scanner dès cette stabilisation CONCLUSION COHERENTE SUR La hiérarchie dans les urgences thérapeutiques et l’orientation définitive du blessé

Soins à L’arrivée: Recommandations Sédation Mannitol si engagement évident Immobilisation du rachis au moindre doute Information de la famille sur l ’état du blessé, les décisions prises ou à prendre et les perspectives

Lieu d ’hospitalisation: Principes Possibilité de faire un scanner 24h/24 Unité de réanimation avec présence d ’un anesthésiste 24h/24 Possibilité de présence immédiate d ’un neurochirurgien 24h/24

Lieu d ’hospitalisation: Recommandations Possibilité de monitorage de la pression artérielle (Catheter) Possibilité de la pression intra-crânienne

Critères précoces d ’orientation du blessé Vers la neurochirurgie: Cliniques: Troubles de la vigilance ou déficit neurologique Neuro-radiologiques: Fracture de la voûte, de la base ou pneumatocèle Anomalies péri-cérébrales Anomalies parenchymateuses

Délai du transfert et ses conditions Après stabilisation des fonctions vitales En urgence si absence de scanner dans l’hôpital receveur D ’extrême urgence en cas de détérioration neurologique rapide sans urgence en cas d ’état neurologique stable

Indications neurochirurgicales en urgence Hématome intra-crânien accessible, responsable de la détérioration neurologique, et/ou d ’un effet de masse avec déviation de la ligne médiane de 3 mm ou plus Hydrocéphalie aigue Plaie crânio-cérebrale ou embarrure très déplacée

Patients à maintenir en réanimation Score de Glasgow < 9 Fluctuations ou aggravation de la vigilance Polytraumatisé Crises convulsives répétées

Orientation: Recommandations Traitement en urgence ou semi-urgence des lésions associées Prévention des crises comitiales Antibiothérapie prophylactique en cas de plaies ou de traumatisme ouvert ou semi-ouvert (fractures de la base)

En réanimation: Principes Maintien de la ventilation avec normo-capnie Maintien d ’une P.art moyenne>90mmHg Maintien d ’une normo-thermie Maintien d ’une normo-volémie Monitorage minimum de l ’ECG, et de la Pa O2

Patient en réanimation:Principes Nutrition entérale précoce Nursing Prévention des complications thrombo-emboliques Scanner de contrôle: Systématiquement à la 48 ème heure, et en cas de toute détérioration neurologique Traitement anti-convulsivant

Patient en réanimation:recommandations Monitorage de la PIC: Traiter si élévation prolongée >20-25 Monitorage de la PPC à maintenir>60-70mmHg Pas d ’hyper-ventilation Substances vasopressives et inotropes si besoin Osmothérapie si besoin

Patient en réanimation: Recommandations Barbituriques si crises convulsives répétées, ou si élévation non contrôlée de la PIC Eviter les curares

Patient en réanimation: Recommandations Indications chirurgicales secondaires Lésions non urgentes: Embarrures, hydrocéphalie, fistules de LCS Lésions expansives d ’apparition tardive Lésions non neurochirugicales Scanner de contrôle: Si évolution inattendue, à J+8 au minimum

Patient en réanimation: Options Corticoïdes: Essentiellement dans les lésions focales Autres systèmes de monitorage: Sa O2 jugulaire, Potentiels évoqués, EEG, microdialyse… Crâniotomies décompressive: Indication d ’exception

Phase d ’état: Principes Allègement progressif de toutes les thérapeutiques Nutrition entérale nursing Antibiothérapie ciblée Suppression des sites invasifs (voies veineuses, sonde urinaire) Kinésithérapie

Phase d ’état: Recommandations Transfert en rééducation neurologique Utilisation des techniques d ’éveil Posturation Scanner de contrôle Traitement précoce de la spasticité

Phase d ’état: Options Traitement anti-comitial Prise en charge neuro-psychologique précoce Prise en charge psychologique des proches Orientation exceptionnelle vers la psychiatrie Retour direct à domicile déconseillé

Conclusion Ces règles simples utilisent les connaissances acquises sur la lésion secondaire Ont pour but d ’éviter les erreurs grossières ou des oublis Et d ’assurer une prise en charge cohérente du blessé