Dr Tuong Minh Nguyen Médecin-conseil OPTIMUM RÉASSURANCE Les anévrismes cérébraux Une revue humble de la connaissance médicale pour réduire les maux de tête en tarification d’assurance-vie Dr Tuong Minh Nguyen Médecin-conseil OPTIMUM RÉASSURANCE

Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux? Cas 1: homme non-fumeur 55 ans a passé une IRM cérébrale pour des vertiges il y a 3 ans IRM = N sauf pour anévrisme 7 mm sur l’artère communicante antérieure il a été vu en neurochirurgie : ‘rien à faire sauf suivi’ il passe des angio-IRM aux années: stable 7 mm Question 1: mérite-t-il une surprime? si oui, à combien s’élève cette surprime?

Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux? Cas 2: pendant qu’il attend votre décision…. il a une hémorragie sous-arachnoïdienne! traité avec procédure en neuroradiologie interventionnelle 1 an (+) tard: RMT: excellente évolution, aucune séquelle Question 2: mérite-t-il encore une surprime? si oui à combien s’élèverait maintenant cette surprime?

Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux? Cas 3: pendant qu’il attend à nouveau votre décision…. devant ces problèmes d’assurabilité son frère de 57 ans veut maintenant s’assurer à son tour! Question 3: Allez-vous surprimer le frère? si oui à combien? Le manuel dit: RMD Vous soumettez les cas au directeur médical c’est lui qui a mal à la tête maintenant…

On commence par se gratter les méninges

Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral? Tiré de Brisman et al. NEJM 2006; 355:928-39

Le danger avec un anévrisme cérébral: l’hémorragie sous-arachnoïdienne

Le danger avec un anévrisme cérébral: l’hémorragie sous-arachnoïdienne SOUS-ARACHNOIDIENNE INTRA-PARENCHYMATEUSE

Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral? Image d’un anévrisme de l’artère cérébrale postérieure par angiographie

Les ruptures d’anévrisme causent 80% des HSA Veltius et al Les ruptures d’anévrisme causent 80% des HSA Veltius et al. Radiology 1998; 208:423-430 Des ruptures d’anévrismes intracrânien ont été la cause de 75 sur 100 HSA consécutives dans cette série

Les HSA sont très léthales et invalidantes Rinkel et al Les HSA sont très léthales et invalidantes Rinkel et al. Stroke 1997; 28(3):660-664 Environ 50% des patients avec HSA en meurent Environ 50% des survivants (25% des HSA) seront en perte d’autonomie

Les HSA sont très léthales Broderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347 45% (36/80) décès après 30 jours

Les HSA tuent très rapidement Broderick et al Les HSA tuent très rapidement Broderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347

Incidence des HSA Van Rooij et al Incidence des HSA Van Rooij et al. J Neuro Neurosurg Psych 2007; 78(12):1365-72 Taux d’incidence planétaire = 10-20 par 100 000 personnes/année Âge moyen de HSA = 55 ans

Les anévrismes cérébraux ne sont pas rares Vernooij et al Les anévrismes cérébraux ne sont pas rares Vernooij et al. NEJM 2007; 357:1821-8 Environ 2% de la population générale asymptomatique présente un anévrisme cérébral

Anévrismes cérébraux: anatomie 101

Anévrismes cérébraux: anatomie 101

Anévrismes cérébraux: anatomie 101

Principaux sites d’anévrisme cérébral

Distribution des anévrismes: taille et site Wiebers et al Distribution des anévrismes: taille et site Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wiebers et al Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110 Étude d’anévrismes non rupturés cohorte prospectif suivi = 4.1 années 1692 patients recrutés 1990-1998 âge moyen = 55 ans 1077 sans ATCD HSA 615 avec ATCD (+) 74% F 26%M 51 nouvelles HSA = 3% ou 0.74%/an 193 décès SMR = 2.88 USA population 1995 MR = 347% SOA 1990-1995

Population de ISUIA 2: représentatif. Wiebers et al Population de ISUIA 2: représentatif? Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Rupture des anévrismes: impact de la taille Wiebers et al Rupture des anévrismes: impact de la taille Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110 5% / an 3% / an 1.6% / an 0.07% /an (suspect?) 0.5% /an

Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wiebers et al Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110 Type pt # pts < 7 mm (estimé) # ruptures % annuel rupture 7-9 mm > 9 mm # total Sans ATCD HSA 1077 667 2 0.073% (2.3% si > 7 mm) 5 34 (83% total) 41 Avec 615 382 7 0.45% (0.3% si 1 10 Total 1692 1049 9 0.21% 6 36 51

Loi de Laplace (1749-1827) La tension de la paroi de l’artère est proportionnelle à son rayon

Mais les petits anévrismes rupturent aussi Kassell et Torner Neurosurgery 1983; 12:291-297 Taille de 676 anévrismes rupturés: plus de 50 % < 7.5 mm

Mais les petits anévrismes rupturent aussi Juvela et al Mais les petits anévrismes rupturent aussi Juvela et al. J Neurosurg 2000; 93:379-387 Étude rétrospective 142 pts suivi 18.1 ans âge médian = 41 ans 131 avait ATCD HSA (92%) taux ruptures (+) que ISUIA % rupture < 7 mm = 1.1% /an MR = 359% table Finlande population 1961-1965

Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wermer et al Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410 taux moyen = 1.2%/an

Qui a plus de chances de rupturer. Wermer et al Qui a plus de chances de rupturer? Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410

Quel anévrisme a plus de chances de rupturer. Wermer et al Quel anévrisme a plus de chances de rupturer? Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410

Traitement des anévrismes Broderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347

Traitement des anévrismes clipping chirurgical coiling endovasculaire

Traiter les anévrismes. ça donne mal à la tête Wiebers et al Traiter les anévrismes? ça donne mal à la tête Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110 Groupe traité (+) difficile: 7.4mm observ vs 9.6mm Cx vs 13mm vasc 11% observ vs 9% Cx vs 23% vasc vertébro-basilaire

Mortalité à long terme post-rupture d’anévrisme Ronkainen et al Mortalité à long terme post-rupture d’anévrisme Ronkainen et al. Stroke 2001; 32:2850-2853 Rétrospectif sous-cohorte 1 an bonne récup. N = 900 tous traités suivi = 8.2 ans SMR = 2.02 (auteurs) 60% décès = cardiovasculaire environ 15% du à HSA sous-cohorte sans MCAS sans égard au statut fonctionnel SMR = 1.86

Mortalité à long terme post-rupture d’anévrisme Molyneux et al Mortalité à long terme post-rupture d’anévrisme Molyneux et al. Lancet Neurol. 2009; 8(5): 427-433 2143 patients ayant survécu > 1 an post-HSA âge moyen = 52 ans suivi = 9 ans SMR = 1.57 (auteurs) table UK and Wales

HSA traitée: 2ème saignement à long terme Molyneux et al. Lancet Neurol. 2009; 8(5): 427-433 % 2ème endovasc = 0.02%/an (1/5000 par an) % 2ème opérés = 0.004%/an (1/25000 par an) % 2ème post-Tx = 0.008%/an (1/12500 par an) Donc traiter post-HSA diminue resaignements de 99%?

Anévrisme dans la famille Teasdale et al. Brain 2005; 128:1677-1685

Anévrisme dans la famille The Mars Study Group NEJM 1999; 341:1344-1350 1 membre famille 1er degré HSA ont doublé les chances d’avoir un anévrisme chez les autres membres (25 anévrismes sur 625 parents) Par contre traiter les autres membres n’a pu eu de bénéfice

Tarifer les anévrismes: conclusions Environ 2% de la population adulte a un anévrisme cérébral Il n’y pas d’évidence que les dépister pour les traiter améliore le pronostic Le taux de rupture global est d’environ 1% par année Ce taux est influencé par plusieurs facteurs dont la taille et le site Différer 1 an post-hémorragie sous-arachnoïdienne et bien en surveiller les séquelles Même quand bien traité post-HSA ne semble pas standard La présence de HSA et/ou anévrisme chez un membre de la famille augmente peu la mortalité chez les autres membres

Anévrismes et mortalité: retour sur les cas Cas 1: H 55 en bonne santé pas HSA avant pas d’autres facteurs de risque ‘bon’ anévrisme: 7 mm, stable, antérieur on peut présumer comportement tel ISUIA 2 donc taux rupture annuel = 0.50%/an (conservateur) mortalité reliée = 0.50% * 50% = 0.0025 décès de + MR = 138% donc possiblement STD si pas de conditions CV si on décide de prendre taux de rupture 1% /an alors MR = 176% donc +75 ou surprime fixe

Anévrismes et mortalité: retour sur les cas Cas 2: post-HSA depuis 1 an excellente récupération MR = environ 150% donc +50 cas atypique car souvent les gens ont des co-morbidités

Anévrismes et mortalité: retour sur les cas Cas 3: candidat n’a qu’un (1) frère avec HSA risque de HSA en 10 ans = 1.5% (balise supérieure) ou 0.15% /an de HSA ou 0.075% de décès /an additionnel MR = 109% donc STD

QUESTIONS?