Diarrhées infectieuses

Microorganismes impliqués Origine virale la plus fréquente (culture bactériologique positive dans moins de 5% des cas de diarrhée) En cas de diarrhée sévère (>4 selles liquides par jour pendant > 3 jours) : origine bactérienne plus probable

Différents types de diarrhée Diarrhées Osmotiques Sécrétoires Hypermotilité Inflammatoires

Diarrhées infectieuses Osmotiques Sécrétoires Diarrhées par intoxication enterotoxiniques ou diarrhées infectieuses non invasives (origine grêle) Hypermotilité Inflammatoires Diarrhées infectieuses invasives : dysenteries (origine colique)

Diarrhées sécrétoires Liées à la sécrétion d’une entérotoxine par une bactérie Soit intoxication par une exotoxine, soit infection non invasive par une bactérie qui sécrète l’exotoxine Une exotoxine stimule la sécrétion et inhibe la résorption

Ingestion d’entérotoxines Intoxication alimentaire staphylococcique (SEB) Début 1 - 6 h. après ingestion de l’aliment contaminé nausées et vomissements répétés,crampes abdominales, diarrhée, durant < 24 h. déshydratation, lipothymies, voire collapsus pas de fièvre Diagnostic: enquête cas- témoin, mise en culture de l’aliment suspecté

SEB : la diarrhée dépend de l’effet superantigénique

Intoxication entérotoxine staphylococcique Aspects épidémiologiques Certains staphylocoques produisent une entérotoxine (SEB) prédominance estivale buffets « froids », crèmes glacées, pâtisseries à la crème odeur et goût non modifiés! Favorisées par des défauts manifestes d ’hygiène!

Les infections non invasives du grêle Caractéristiques Les germes adhèrent à la muqueuse et sécrètent une entérotoxine diarrhée aqueuse, sans fièvre muqueuse souvent histologiquement intacte (pas de polynucléaires au frottis de selle) Parfois superposition d’effets purement fonctionnels et de lésions cellulaires

Les infections non invasives du grêle Exemples Choléra Certaines diarrhées du voyageur: E. coli entérotoxinogènes ( « ETEC » ) Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens

Choléra

Choléra Diarrhée massive, aqueuse, collapsus circulatoire 25% décès Sérotypes O1 & O139 Epidémies pays en voie de développement Risque très faible pour voyageurs Pas de vaccin efficace disponible en Belgique

Tableau évoquant une intoxication alimentaire à Clostridium perfringens 8 - 12 h. après ingestion de viandes mal cuites, de sauces: crampes abdominales , diarrhée aqueuse nausées et vomissements rares pas de fièvre résolution habituelle en 24 H. Diagnostic par culture de l’aliment suspect, et des fèces

E. Coli entérotoxinogènes (ETEC) La cause la plus fréquente de diarrhée des voyageurs Plusieurs entérotoxines (qui agissent comme la toxine cholérique) Incubation courte : 14-50 h Il y a d’autres E. Coli plus invasifs voir plus loin…

LES DIARRHEES INVASIVES DU COLON Caractéristiques Infection active de la muqueuse,avec lésions destructives polynucléaires abondants au frottis de selle Diarrhée fébrile, signes de colite,selles mucopurulentes, sanglantes

Diarrhées inflammatoires Shigella spp. E Coli entéroinvasif Campylobacter spp. Salmonella spp. Yersinia spp. Entamoeba histolytica Schistosoma mansoni & japonicum

Campylobacter

Campylobacter spp. La cause la plus importante de diarrhée infectieuse aiguë dans les pays développés Essentiellement une zoonose Bactérie commensale chez de multiples oiseaux et mammifères Toutes les eaux de surface sont contaminées par Campylobacter (oiseaux sauvages) Viande contaminée (volaille), eau, lait…

Campylobacter jejuni Incubation : 4 jours (mais grandes variations) Etat grippal puis douleur périombilicale puis diarrhée d’importance variable (souvent sévère) Parfois manifestations extraintestinales Érythème noueux, arthrite réactionnelle, Guillain-Barré (1/1000), forme de maladie lymphoproliférative intestinale (lymphome du MALT) Traitement (souvent trop tardif) érythromycine ou néomacrolides (30% de résistance aux quinolones)

Mimétisme moléculaire

Shigella et E Coli O157:H7 (entérohémorragique ou ShigaToxin E.Coli) Diarrhée aqueuse non inflammatoire dans les deux premiers jours Puis dysentérie, selles fréquentes de petit volume Crampes abdominales, ténesme, fièvre, leucocytes fécaux Hautement adaptés à l’homme, contamination interhumaine seule Enfants en bas âge, homosexuels masculins

Syndrome hémolytique-urémique Insuffisance rénale, thrombocytopénie, anémie hémolytique microangiopathique Quelques jours après la diarrhée Liée à une toxine (shiga-toxine) présente chez Shigella dysenteriae type 1 et E Coli O157:H7

Traitement shigellose Ciproxine, cefiximine

Les différents. E. Coli inducteurs de diarrhée

E. Coli entérohémorragique Les inhibiteurs de la motricité intestinale et les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique-urémique sur E. Coli entérohémorragique

Salmonella S. typhi et paratyphi Autres sérotypes « non typhoïdes » Homme : nourriture ou contaminée par des selles humaines Autres sérotypes « non typhoïdes » Présents chez les animaux et dans la nature : contamination par viande d’animaux contaminés (volaille) : S. enteridis Souvent allure épidémique

Les Salmonelloses « mineures » Epidémiologie Réservoir animal très vaste Transmission à l ’homme: eau polluée, aliments contaminés contamination dans l ’industrie alimentaire,dans le transport d ’aliments propagation à grande distance! Rôle limité de porteurs humains fécaux Prédominance dans le jeune âge Prédominance estivale Intoxications alimentaires

S. Enteritidis : une épidémie mondiale?

Salmonelloses Formes cliniques Gastroentérites Entérotoxine & invasion de l’entérocyte Fièvres entériques (réaction inflammatoire des tissus lymphoïdes de l’intestin associée à une fièvre prolongée et à une bactériémie persistante) Bactériémies Infections vasculaires, ostéomyélite Portage asymptomatique

Gastro-entérites à Salmonelles Manifestations cliniques incubation: 24 - 48 h. début possible par nausées, vomissements douleurs abdominales , diarrhée modérée à sévère, voire sanglante régression en 3 à 5 jours; parfois plus Traitement souvent symptomatique antibiotiques: dans les formes graves ou en fonction du terrain fluoroquinolones

Traitement de la gastroentérite à Salmonella Pas de traitement antibiotique Les antibiotiques ne raccourcissent pas la phase symptomatiques et sont associés à plus de rechutes et plus de portages au long cours Envisager les antibiotiques chez patients à risque Immunodéprimés, prothèses valvulaires Ciproxine, TMP-SMX, amoxicilline

Septicémies à Salmonelles ( en dehors des fièvres entériques ) Salmonelloses de l ’enfant Immunodéprimés risque de localisations septiques secondaires Risque de greffe sur des lésions ou prothèses vasculaires Antibiothérapie: fluoroquinolone, 2 semaines

Fièvre typhoïde Plusieurs bactéries peuvent provoquer des fièvres entériques (dont S. typhi, Yersinia enterolytica et Francisella tularensis) La fièvre entérique provoquée par S. typhi est la fièvre typhoïde Rare dans les pays développés Fièvre, diarrhée peu fréquente

FIEVRES ENTERIQUES 1 Manifestations cliniques Diagnostic forme septicémique pure plus fréquente forme classique: cfr cours écrit Diagnostic Hémocultures coprocultures sérodiagnostic

FIEVRES ENTERIQUES 2. Traitement Traitement classique : chloramphénicol Traitement actuel: Ciprofloxacine, 2 x 200 mg I.V., puis 2 x 500 mg per os, 15 jours au total Prévention indication: voyages aventureux en zone d ’endémie vaccin injectable: Typhim, Typhérix vaccin atténué oral; Vivotif, 3 x 1 compr. À 2 jours d ’intervalle

Porteurs de Salmonella Présence de Salmonella dans les selles ou les urines pendant plus d’un an Survient après 1-4% des infections Infection des voies biliaires

Traitement des porteurs Antibiothérapie Amoxicilline 6 semaines ou ciproxine 4 semaines Efficacité dans 80% Écarter les porteurs de l’HORECA et de l’industrie alimentaire

Vaccins Typherix Vaccin inactivé injectable (immunité trois à cinq ans) Indication : voyage de plus d’une semaine dans un pays à risque et dans des conditions aventureuses

Colite post-antibiotique Phénomène fréquent, survenant durant une antibiothérapie et jusqu’à 8 semaines après la fin de celle-ci. Liée à la disparition de la flore anaérobe Attention à l’amoxyclav Spectre histologique Pas de lésion à colite pseudo-membraneuse Germes en cause C. difficile Plus rarement Salmonella, C. perfringens, C. albicans, S. aureus,… Pas de cause microbienne identifiée Tous les antibiotiques impliqués

Colite pseudo-membraneuse Pseudomembranes Fibrine, mucine, cellules épithéliales nécrotiques et cellules inflammatoires Associées à C. difficile dans 100% des cas Toxine A Entérotoxine et cytotoxique Toxine B Très cytotoxique Certaines souches de C. difficile ne produisent pas de toxines!

Colite pseudo-membraneuse Infection nosocomiale 50% des soignants prenant en charge des patients ont du Clostridium sur les mains… Les spores peuvent rester viable pendant plusieurs mois dans l’unité de soins Diagnostic: détection de la toxine sur les selles culture de l ’agent en anaérobiose endoscopie Traitement: arrêt de l ’antibiotique causal précautions entériques Métronidazole ( Flagyl ), 3 x 500 mg pendant 10 j, vancomycine dans les cas résistants rechutes possibles (10 à 25% - liées aux spores)

Et les probiotiques?

Diarrhées virales Rotavirus Adenovirus Virus Norwalk (calicivirus) Cause la plus fréquente chez les enfants entre 6 et 24 mois Représente malgré tout 10% des cas de diarrhée chez l’adulte Adenovirus Seconde cause de diarrhée chez les enfants de moins de deux ans Virus Norwalk (calicivirus) Diarrhées épidémiques chez les adultes « winter vomiting disease »

Diarrhées des voyageurs Bactériennes dans 85% des cas ETEC Shigella spp. C. jejuni Salmonella spp … Virus Norwalk, rotavirus Parasites Giardia, cryptosporidium

Traitement général des diarrhées Formes modérées réhydrataton orale eaux minérales bicarbonatées boissons sucrées solutions de glucose-électrolytes type OMS mesures diététiques Inhibiteurs de la péristaltique intestinale Imodium Formes sévères ré-équilibration hydro-électrolytique I.V. solutions glucosées + Nacl, Kcl, NaHCO3

Pari microbiologique

Antibiotiques dans les diarrhées infectieuses Les antibiotiques peuvent être inutiles (brève durée des symptômes, entérotoxines) voire dangereux (induction de certaines toxiques comme Shiga toxine chez E. Coli, colite membraneuse à Clostridium difficile) Peser soigneusement les indications

Antibiotiques dans les diarrhées? Diarrhée avec signes inflammatoires (fièvre, sang sur les selles) Sauf si prise récente d’antibiotiques Sauf si suspicion d’E. Coli producteur de Shigatoxine Diarrhée aqueuse Très sèvère et de longue durée (>8 selles; > 1 semaine) Hospitalisation requise Immunodépression

Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli Pari bactériologique 10 J Metronidazole 3 x 500 mg PO Post antibiothérapie 5 J Ofloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO Origine indéterminée Durée Traitement (/24h) Circonstances Tableau IX : Diarrhée infectieuse : traitement empirique 3 J Tinidazole 2 x 1 g PO Entamoeba histolytica 1 J Tinidazole 2 g en une prise unique PO Giardia 10 J Metronidazole 3 x 500 mg PO Clostridium difficile 5 J Clarythromycine 2 x 500 mg Campylobacter sp 5 j Ofloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO Shigella sp Yersina sp 7 J Salmonella sp Durée Traitement (/24h) Identification Tableau X : Diarrhée infectieuse : traitement étiologique

Et l’Ercefuryl?

La rifaximine : un nouvel antibiotique oral non résorbable Traitement de choix pour les diarrhées non invasives?