Centre Hospitalier de Vienne Service durgence Julien Vibert - IMG

Anamnèse Homme de 23 ans dorigine turque, étudiant Motif de recours : douleur du dos et de la jambe ATCD Éxérese dun kyste du testicule gauche Tabagique à 3 PA, consommation alcoolique occasionnelle SF Douleur lombaire gauche depuis 48h dapparition progressive, irradiant dans la cuisse gauche jusquau genou Depuis 24h sensation de fièvre (non documentée) associée à des frissons Brulures mictionnelles Altération de létat général Aucune prise dantalgiques – antipyrétiques ni dantibiotiques récente

Examen Clinique SG : TA = 124/76 Pouls = 104/min SaO² = 96% T°C = 39.2°C SP : Examen urologique Violente douleur à lébranlement du rein gauche Pas découlement urétral Douleur non exacerbée au TR, prostate normale Diurèse normale Examen abdominal Défense en fosse iliaque gauche et sensibilité du flan gauche Pas de troubles du transit Pas dorganomégalie

Hypothèses Diagnostiques Crise de colique néphrétique Pyélonéphrite aigue gauche Sigmoïdite aigue Appendicite aigue en cours de complication Spondylodiscite

Quels examens paracliniques prescrire pour saider ? Biologie GB = G/L Créatininémie normale CRP = 48 mg/L Imagerie ASP = aérocolie par endroit avec accumulation de matières, pas de calcul radio-opaque visible RP normale TDM abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste, prévu pour le lendemain BU négative

Suite de la prise en charge aux urgences Prescriptions 2 paires dhémocultures avant toute antibiothérapie Antalgique – antipyrétique de palier I : Perfalgan 1g /6h Antibiothérapie probabiliste efficace à la fois sur les germes urologiques et digestifs Rocéphine 1g /24h Oflocet 200mg /12h Mise en observation à lUHCD

Résultat du TDM abdomino-pelvien Multiples adénopathies intra et rétro-péritonéales dont la plus volumineuse (71 mm) est para-rénale gauche nécrotique comprimant luretère avec une dilatation pyélocalicielle

Evolution clinique et paraclinique du patient Mutation du patient en service de gastro-entérologie de lhôpital Patient apyrétique, pratiquement asymptomatique Présence dadenopathies inguinales augmentant rapidement de volume Arret de lOflocet qui est remplacé par le Flagyl Diminution progressive de lhyperleucocytose mais augmentation de la CRP (128)

Hypothèses Diagnostiques Tuberculose ganglionnaire Pathologie néoplasique

Comment avancer dans le diagnostic ? Biopsie écho-guidée de la collection ganglionnaire avec Étude anatomopathologique Bactériologie standard – BK – PCR universelle IDR à la tuberculine + Quantiferon Sérologies VIH de principe Dosage des marqueurs tumoraux : LDH, B²- microglobuline, AFP, B-HCG TDM thoracique à la recherche dadénopathies médiastinales

Résultats des examens IDR et Quantiferon négatifs Hémocultures négatives B²-microglobuline = 1,74 mg/L (N = 1 à 2,5 mg/L) TDM thoracique ne montre pas dadénopathies médiastinales ni dautres lésions NFS : cellules anormales sur le frottis sanguin Biopsie ganglionnaire écho-guidée révèle la présence dun lymphome malin de haut grade diffus

Lymphomes malins Rappels : prolifération maligne de cellules lymphoïdes B, T ou NK dorigine extra-médullaire, aux dépens dun organe lymphoïde ganglionnaire ou extra- ganglionnaire 2 types Lymphomes malins non hodgkiniens : plutôt chez les sujets agés (environ 65 ans) Lymphomes malins hodgkiniens : plutôt chez les sujets jeunes (environ 25 ans) Classification de ce lymphome : stade II A de la classification de Ann Arbor

Y penser aux urgences devant Une ou des adénopathies périphériques (ferme, indolore, mobile à la palpation) Hépatomégalie, splénomégalie Masse médiastinale à la RP, syndrome cave supérieur Fièvre au long cours Prurit inexpliqué Altération de létat général, sueurs nocturnes

Traitement et Pronostic Lymphomes hodgkiniens Traitement : chimiothérapie (3 à 4 cycles dABVD) + radiothérapie sur les sites ganglionnaires initialement envahis dans les formes localisées Pronostic : environ 85 % de guérison (tous stades confondus) Lymphomes non hodgkiniens Traitement : chimiothérapie CHOP + immunothérapie avec le Rituximab (AC anti CD 20) systématiquement associée pour le traitement des lymphomes B (protocole R-CHOP) Pronostic : environ 50 % de guérison (tous stades confondus)