TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION CHEZ L’ADULTE Max Michalon CSPQ, FRCPC Ancien professeur de psychiatrie: Canada France/Martinique

Classification selon le DSM-IV T. dépressifs Dépression majeure T. dépressifs non spécifiés Dysthymie T. Dépressif secondaire Trouble dépressif secondaire à un/des T. organique(s) et abus de substance(s)

Max Michalon Dépression du sujet âgé : particularités Sous-diagnostiquée (non diagnostiquée dans 40 % des cas) et insuffisamment traitée (80 % des cas sont mal traités !) Risque de rechute et de récurrence plus importante et fréquente (dépression résistante) Risque suicidaire important (x5 par rapport adulte jeune) +++ plus le sujet est âgé: plus il reçoit de médicaments de toutes sortes plus il/elle est portée à abuser d’alcool et/ou des benzodiazépines (anxiolytiques)

Impacts de la dépression (non traitée) sur la grossesse Dépression non traitée durant la grossesse: 15% de tentatives suicidaires 50% à 60% de dépressions persistantes en post-partum

Impacts de la dépression (non traitée) sur la grossesse (2) Dépression & santé maternelle:  fréquence des visites obstétricales  alcool, cigarettes et cocaïne (auto-thérapie) Mauvaise alimentation et soins généraux Après l’accouchement:  +++ Attachement mère-enfant

IRS et autres ↑ sérotonine: « Poor Neonatal Adaptation syndrome » PNA Risque absolu = 30% Aucune mort de signalée de nos jours (manifestations transitoires) Le PNA est un « lesser evil » qui ne justifie pas l’arrêt du traitement antidépresseur, mais exige une surveillance accrue des n-nés

Hypertension pulmonaire du nouveau-né Case control study (HPP): (E. Wooltorton Canadian Medical Journal May 2006 Vol. 174,11) Cette étude récente que parfois, certains nouveau-nés de mères soumises à un traitement par IRS ont un risque accru d’hypertension pulmonaire persistante (HPP)

Quel antidépresseur en cas de grossesse ? Surtout IRS, ou IRNS, oméga-3 ? Surtout la sertraline (zoloft) et en partie le citalopram (séropram) sont retenus dans la littérature (éviter prozac et déroxat) Toujours joindre une psychothérapie

Quel antidépresseur ? (2) Sertraline (zoloft) Vs. Fluoxétine (prozac) Les concentrations sériques dans le cordon ombilical sont de façon significative plus faibles pour le zoloft que pour le prozac et semblent poser moins de risque à l’approche de l’accouchement ( Hendrick V. et al, AJP 2003) Allaitement: Antidépresseurs: préférer la venlafaxine (effexor) et la sertraline (zoloft) On estime que 10% des concentrations sériques quotidiennes de la mère passent dans le lait

Quel antidépresseur ? Paroxétine !? Deroxat® (paroxétine): Mars 2006, lettre de GlaxoSmithKline: Qqs études épidémiologiques suggèrent une augmentation du risque de malformation cardiovasculaire (communication intracardiaque, surtout intrerauriculaire) chez l’enfant de mère traitée par le déroxat pendant le 1er trimestre de grossesse Population générale = 1% Mères exposées au déroxat ≥ 2% Le déroxat passe dans le lait maternel = déconseiller l’allaitement

Troubles bipolaires et grossesse: généralités Durant la grossesse le risque de récidive est élevé: 67% Malgré le maintien du traitement le risque de récidive est de 30% La majorité des récidives se font durant les premiers mois de grossesse L’arrêt brutal du traitement → des récidives fréquentes et rapides

Troubles bipolaires et grossesse: Anticonvulsivants (Antiepileptic drugs: AED) AED → des retards de développement cognitifs et comportementaux, qui diffèrent d’un médicament à l’autre AED passent le placenta et → des malformations fœtales (4-6% Vs 2-3% pour la population générale)

Troubles bipolaires et grossesse: Dépakote (Valproic Ac.) Dépakote = le pire des AED en grossesse Étude de l’American Academy of Neurology, mars 2005): Étude dépakote: 149 femmes sous AED durant le 1er trimestre de gestation: 3 fois plus d’anomalies de grossesse que les autres AED, et 7 fois plus qu’en population générale sans AED 6% d’anomalies du tube neural Anomalies craniofaciales, des membres et génito-urinaires Enfants entre 6 et 16 ans: Baisse significative du quotient verbal QI dans limite inférieure de la normale

Troubles bipolaires et grossesse: lamotrigene (lamictal) Pourrait avoir un meilleur profil de risque, et serait plus efficace en prophylaxie des dépressions bipolaires: Introduction en ans de surveillance par le « international Lamotrigen pregnancy registry » 600 grossesses, risque de 2,9% de tératogénicité Vs 2-4% pour la population générale Risque de 12,5% si le lamotrigène est associé au dépakote durant le 1er trimestre.

Max Michalon Avancées modernes: plasticité neuronale Perte de neuroplasticité de l’hippocampe (le cortisol influence son volume et sa reconstitution) Les antidépresseurs aident à reconstituer le volume de l’hippocampe (rôle neuroprotecteur)

Max Michalon Traiter la dépression est une entreprise de longue haleine

Max Michalon Antidépresseurs: première génération AT: ++++ clomipramine (anafranil): mixte ++amitriptyline (laroxyl): sédatif imipramine (tofranil): stimulant +++ desipramine (pertofran): stimulant trimipramine (surmontil): sédatif doxepine (quitaxon): sédatif amoxapine (defanyl)!? à éviter prothiaden (dolsulepine) Tétracyclique +++ maprotiline (ludiomil) ± stimulant

Max Michalon Antidépresseurs: 2èmme génération: les IRS et IRNS Les IRS: sertraline (zoloft) citaloprame (seropam) floxyfral (fluvoxamine) prozac (fluoxetine) deroxate (paroxetine) seroplex (escitaloprame) Les 5-HT/NA (IRNS) velafaxine (effexor) mirtazapine (norset) milnacipram (ixel) duloxétine (cymbalta)…

Agomelatine Agomelatine: the first melatonergic antidepressant. Its primary molecular targets in vivo are the melatonin MT(1) and MT(2) receptors, where it acts as a potent agonist, and the 5-HT(2C) receptors Its antidepressant efficacy at a dose of 25 mg/day. No side-effects typical of SRI or SRNI No sexual side-effects as compared to SRI or SRNI

Agomelatine Abrupt cessation of treatment demonstrated the absence of discontinuation symptoms Ability of agomélatine to relieve sleep complaints with no sedative effects is a key advantage Shown to positively influence disturbed circadian rhythms in depressed patients by significantly improving all phases of disturbed sleep and the overall quality of sl eep

Agomélatine et dépression :méta-analyse Int J Neuropsychopharmacol Aug 23:1-12. Int J Neuropsychopharmacol.  Nine trials involving, 3943 severe cases of depression on agomelatine (n=2390) and either placebo (n=689) or antidepressants: paroxetine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine (n=864).  Agomelatine (n=1274) stood superior to placebo (n=689) by a small margin (SMD -0.26, p=3.48×10-11) and the superiority of agomelatine (n=834, dose 25 mg/d) over antidepressants (paroxetine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine; n=864) was even smaller (SMD -0.11, p=0.02).  Conclusion: ± equal positive effects as compared to SRI or SRNI  +++ est sur la liste des médicaments sous surveillance renforcée de l’Afssaps !?

Norset (mirtazapine)  Antagoniste α2 présynaptique → ↑ NA 5HT  Antagoniste H1/sédatif → sédation  Bloque 5HT1,5HT2, 5HT3  Très peu d'effet anticholinergique  Cp: 15 sec., sol buvable (15 mg par ml)  Dose d’entretien: 30 mg (maxi: 45 mg)  Effets secondaires:  Gain pondéral important (loin d’être idéal pour un cardiaque)  Somnolence, bouche sèche, hypoTA, éruptions cutanées…  +++ avec cimétide ↑ norset de 50%  +++ avec carbamazépine ↓ norset de 50% Pas d’effet majeur sur le P450 2D6. Pas d’effet majeur sur le P450 2D6.

Duloxétine/cymbalta  NA/5HT  Indications principales  Dépression majeure  TAG (anxiété généralisée)  Douleurs surtout type neuropathique (diabète)  Présentation: gélule de 30 mg et 60 mg  60 mg posologie d’entretien habituelle (rarement 90 ou 120 mg)  Attention en cas d’HTA, T. bipolaire, glaucome angle fermé  Éviter si prise de millepertuis  Attention: risque d’akathisie (NA), insomnie  +++ est sur la liste des médicaments sous surveillance renforcée de l’Afssaps !?

La milnacipran (ixel) Cp 25 – 50 mg (posologie: 100 mg/j, 1 cp matin et soir) Inhibiteur double de la 5-HT et NA Pas d’effet sur les récepteurs: H1 alpha 1 adrénergiques et cholinergiques D1 & D2 Métabolisme: essentiellement par glucuroconjugaison, demi-vie d’élimination 8 h, élimination 90% par voie urinaire en 2 à 3 jours Liaison aux protéines plastiques est faible:13%

Antidépresseurs: alternatives aux IRS/IRNS tianeptine (stablon) Cp de 12,5 mg (dosage: 1 cp 3 fois/j) Mode d’action original: ↑ la recapture de la 5-HT des neurones du cortex et de l’hippocampe Pas d’effet sur le sommeil, sur le système cardiovasculaire Pas d’effet anticholinergique Pas d’effet toxicomanogène

Antidépresseurs: alternatives aux IRS/IRNS tianeptine (stablon) Cp de 12,5 mg (dosage: 1 cp 3 fois/j) Mode d’action original: ↑ la recapture de la 5-HT des neurones du cortex et de l’hippocampe Pas d’effet sur le sommeil, sur le système cardiovasculaire Pas d’effet anticholinergique Pas d’effet toxicomanogène

Recommandations canadiennes récentes (2010)  Après un essai thérapeutique bien conduit (dosage et durée), en l’absence de réponse ou en présence d’une réponse incomplète:  Faire nouvel essai thérapeutique  Premier choix  Escitalopram (seroplex) niveau 1  Sertraline (zoloft)  Venlafaxine (effexor)  Minacipram (ixel) niveau 2  Mirtazapine (norset) niveau 2  Ou augmenter avec:  Aripriprazole (abilify) niveau 1  Lithium niveau 1  Olanzapine (zyprexa) niveau 1  Risperidone (risperdal) niveau 2

Recommandations canadiennes récentes (2010) (2)  Deuxième choix:  Augmenter avec:  Mirtazapine ( norset) niveau 2  Quétiapine (xéroquel) niveau 2  Triiodothyrosine niveau 1 ou 2

Max Michalon Les psychothérapies TCC, IPT, Mindfulness Thérapies brèves Thérapie de groupe Remédiation cognitive T. d’inspiration analytique Psychanalyse !? …