IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES DE L’ADULTE Service de Radiologie Centrale ,CHU Mustapha Dr R.Saichi, Dr S.Admane ,Pr A.Bendib

PREMIERE PARTIE

PLAN: I-INTRODUCTION. II-Techniques radiologiques d’urgence : 1-Radiographie simple (ASP) 2-Échographie et doppler couleur 3-Tomodensitométrie III-ETUDE ANALYTIQUE (DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE): III.A- Perforations digestives 1- pneumopéritoine . 2 –Rétropneumopéritoine. III.B- Affections aiguës bilio-pancréatiques : 1- Généralités 2-Obstacle des voies biliaires 3-Pathologie inflammatoire des voies biliaires a- Angiocholite b-Cholécystite aiguë lithiasique c-Pancréatite aiguë . III.C- Affections hépatiques : 1- Abcès hépatiques à pyogènes Abcès amibiens 2- Découverte fortuite de processus tumoral 3- Affections vasculaires du foie

I-INTRODUCTION –INTERET : La douleur abdominale est une cause fréquente d’admission en urgence. La radiologie moderne est devenue incontournable dans ces types de situations. Nous abordons quelques notions de radiologie conventionnelle . L’imagerie en coupes est devenue une étape indispensable dans la mise au point diagnostique des affections abdominales aiguës de l’adulte. Permet de réduire le nombre de laparotomies inutiles. Le diagnostic d’affections fréquentes ou inhabituelles est posé plus précocement, souvent avant la survenue de complications dramatiques .

Douleur+++ Elle constitue le point de base qui contribue au diagnostic d’une affection abdominale aiguë. On distingue ainsi les douleurs de l’hypocondre droit, de l’hypocondre gauche, de la fosse iliaque droite et de la fosse iliaque gauche et la douleur abdominale diffuse. Les résultats des examens radiologiques doivent être pondérés par les paramètres biologiques et les éléments cliniques.

II-TECHNIQUES RADIOLOGIQUES D’URGENCE : 1-Radiographie simple (ASP) : Recherche d’une perforation digestive; Recherche d’occlusion intestinale chez des patients mobilisables et coopérants. Technique: -Deux clichés : face, DÉCUBITUS , STATION DEBOUT. -ils doivent comprendre une vue d’ensemble de l’abdomen qui s’étend des coupoles diaphragmatiques jusqu’au pubis (y compris le territoire des orifices inguinaux). - portent : Le nom, la date de naissance, la date de l’examen et idéalement l’heure du cliché . - La position du cliché doit également être indiquée. 2-Échographie et doppler couleur : 3-Tomodensitométrie

III- ETUDE ANALYTIQUE A-Perforations digestives intra ou retro péritonéales évoquées devant un tableau de : ulcère gastrique , l’appendicite, la diverticulite et la perforation colique droite sur obstacle mécanique ou sur manœuvres endoscopiques. 1- pneumopéritoine : (présence de gaz dans la cavité péritonéale sur un ASP en position debout ou en DL . Si forte suspicion de pneumopéritoine et que ASP est normal ====TDM EN SPC avec étude en fenêtres large .

B-Rétro-pneumopéritoine: La perforation rétro-péritonéale est suspectée: -Visualisation de gaz le long des gaines des psoas. -En dehors et au contact des piliers diaphragmatiques.

Rétro-pneumopéritoine suspecté sur le cliché d’ASP de face (flèches horizontales).

Confirmation du rétro-pneumopéritoine en TDM

B-Affections aiguës bilio-pancréatiques 1- Généralités : - VBP normale : diamètre transverse inférieur ou égal à 6-7 mm en échographie pour 8 à 10 mm en TDM. -La vésicule normale a un diamètre transverse inférieur à 4 cm et un grand axe inférieur à 9 cm. -Les parois vésiculaires normales mesurent moins de 3 mm chez un patient à jeun et moins de 20 mm en l’absence de jeun.

2-Obstacle des voies biliaires: -L’obstacle cholédocien lithiasique est responsable de la crise de colique hépatique. -Tableau clinique fait de : douleurs, suivie de température et d’un ictère; -Un tableau clinique de fièvre et d’ictère sans douleur plaide plus pour un obstacle tumoral (tumeurs des voies biliaires et du pancréas ). - Le calcul obstructif est identifié à l’échographie (ultrasons : US) dans 50 à 90 % des cas. - La TDM en SPC en coupes fines permet de préciser en urgence les situations échographiques incertaines ; 75 % des calculs peuvent être identifiés en tomodensitométrie.

3-Pathologie inflammatoire des voies biliaires a- Angiocholite : En échographie, elle se traduit par un épaississement des parois des voies biliaires qui sont dilatées. En tomodensitométrie, on peut visualiser un rehaussement prononcé des parois. Cet épaississement est régulier en cas d’atteinte inflammatoire. L’aspect irrégulier est indicateur d’un envahissement tumoral.

b-Cholécystite aiguë lithiasique: Le diagnostic positif est posé par l’échographie sur les critères suivants : - Distension (diamètre longitudinal > 10 cm, diamètre transversal> 4 cm). - Lithiases. -Manœuvre de Murphy échographique. - Tardivement, s’ installe un épaississement pariétal (> 3 mm) . - La TDM est réservée aux formes compliquées : ( abcès hépatiques, cholécystite emphysémateuse ou gangreneuse chez le diabétique).

Bilan échographique dans une cholécystite compliquée. A Bilan échographique dans une cholécystite compliquée. A. Infiltration du parenchyme hépatique au contact de la vésicule. B. Perforation inflammatoire de la paroi vésiculaire (flèche)

Cholécystite gangréneuse. A Cholécystite gangréneuse. A. Échographie avec doppler couleur montrant une absence de rehaussement de la paroi d’une vésicule remplie de sludge et sous tension. B. Tomodensitométrie confirmant la distension vésiculaire et l’ischémie de la paroi vésiculaire.

c-Pancréatite aiguë: -origine lithiasique +++ c-Pancréatite aiguë: -origine lithiasique +++. Autres étiologies :éthylisme ,médicament, maladie auto immunes ,iatrogène. -bilan enzymologique obligatoire : lipasémie, amilasemie (moins spécifique). ECHO: si n’est pas gênée par les gaz digestifs :mee un pancréas augmenté de taille , les lithiases , ascite, les coulées pancréatiques ou les pseudo kystes (svt sous estimée). TDM : examen de choix ,fait à 48 h du début de la clinique (maximum de lésions installées). Permet de stadifier la pancréatite selon la classification de BALTHAZAR. Etat du pancréas (étendu des zones de nécrose, des coulées, les pseudo kystes, la graisse péri pancréatique, complications vasculaires).

Stadification tomodensitométrique de la pancréatite aiguë suivant Balthazar. Grade A : Pancréas normal Pas de points Grade B : Pancréas tuméfié 1 point Grade C :Infiltration péri pancréatique 2 points Grade D :Présence d’une coulée inflammatoire 3 points Grade E :Au moins deux coulées inflammatoires dans des espaces anatomiques différents 4 points ou surinfection d’une coulée

Stadification tomodensitométrique de la nécrose pancréatique suivant Balthazar. Pas de défaut de rehaussement de la glande Pas de point Défaut de rehaussement < 30 % de la glande 2 points Défaut de rehaussement supérieur à 30 % de la glande et de moins de 50 % 4 points Défaut de rehaussement de plus de 50 % de la glande 6 points

Pronostic de la pancréatite aiguë sur la base des données de la TDM, associant le grade de la pancréatite et la nécrose, suivant Balthazar. Score % de mortalité 0-3 3 4-6 6 7-10 17

pancréatite nécroticohémorragique. A pancréatite nécroticohémorragique. A. Coulée inflammatoire dans l’espace para rénal antérieur droit. B. Effraction du fascia péri rénal antérieur droit (tête de flèche) et infiltration péri duodénale

C-Affections hépatiques 1- Abcès hépatiques à pyogènes et Abcès amibiens : 90 % MEE par l’échographie et la tomodensitométrie. On distingue deux types d’abcès pyogéniques : -les micro abcès (< 2 cm) se présentent à l’écho sous la forme de multiples petits nodules hypoéchogènes coalescents. ou par une plage mal délimitée. - Les « macro abcès » (> à 2 cm) ont une morphologie variable. Ils peuvent être hypo échogène avec renforcement postérieur, ou hyper échogène. -La lésion peut être uniloculaire et aux contours bien limités ou aux bords mal définis avec de multiples septums internes. -De l’air peut être décelé par la présence de lignes hyperéchogènes suivies d’artefact de réverbération. - En TDM, les lésions sont hypo denses, avec une paroi épaisse .

- Abcès amibiens: à l’écho : 05 critères : - Absence d’échos de parois (pas de paroi nette). -Aspect arrondi ou ovale de la lésion. -Lésion hypoéchogène avec échos internes de faible amplitude. -Localisation périphérique. -Renforcement acoustique postérieur. EN TDM L’aspect est identique à celui des abcès à pyogènes

2-DÉCOUVERTE FORTUITE DE PROCESSUS TUMORAL

3-Affections vasculaires du foie a - Hypertension portale( explorée par echo doppler ou angio –scanner) -Modifications du flux portal (ralentissement, absence ou l’inversion du flux). - Thrombose portale en tomodensitométrie. le diagnostic est posé en l’absence de rehaussement de la veine porte en temps portal de l’évaluation du foie .

B-Thrombose sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari) : En écho Doppler couleur : Absence d’une veine sus-hépatique. Une sténose ou une dilatation. Un aspect irrégulier d’une de ces veines ou du matériel échogène dans la lumière vasculaire occluse. Le doppler couleur montre :une absence de flux dans le segment occlus. inversion du flux dans le segment qui reste perméable, et l’apparition de collatérales de dérivation intra hépatiques.

Cas particulier Atteintes hépatiques aiguës en cas de grossesse L’échographie doit faire rechercher une affection biliaire d’origine lithiasique, (car la grossesse est un facteur favorisant l’apparition de calculs ). L’examinateur s’intéresse au parenchyme hépatique et à ses vaisseaux principaux, en ayant à l’esprit le (HELLP) syndrome. Il faut rechercher des hématomes parenchymateux spontanés et péri hépatique ainsi que des lésions ischémiques du parenchyme, en tant que complication de la toxémie gravidique.

Échographie dans le cadre d’un HELLP syndrome : foie hétérogène avec collection sous-phrénique hématique

DEUXIEME PARTIE

URGENCES NON TRAUMATIQUES DU TUBE DIGESTIF (GRELE & COLON) Service de Radiologie Centrale ,CHU Mustapha Dr S.Admane ,Dr R.Saichi, Pr A.Bendib

PLAN I- OCCLUSIONS INTSTINALES (GRELIQUES,COLIQUES) PLAN I- OCCLUSIONS INTSTINALES (GRELIQUES,COLIQUES). II- ENTÉROCOLITES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES . III-APPENDICITE. IV-AFFECTIONS ISCHÉMIQUES (ISCHEMIE MESENTERIQUE)

I- Occlusions intestinales : 04 questions : -S’agit il vraiment d’un tableau d’occlusion?. -Est-elle organique ou fonctionnelle?. -Quel-est son niveau (grelique ou colique)?. -Quel est son origine? (diagnostic étiologique).

1-Cliniquement , Confirmer l’occlusion : -Arrêt de matière et de gaz. -Nausées, vomissement, constipation… -Les douleurs abdominales peuvent être intenses. -Météorise. - Masse abdominale. -ANTCD CHRG DU PATIENT ++++++.

2-confirmer le caractère organique de l’OI : -Tableau clinique irréversible allant vers l’aggravation . -Biologie correcte au stade de début.

A-Occlusion intestinale mécanique -grêle plus que l’occlusion colique (3/4) . -60 % des occlusions grêles sont dues à des adhérences ou brides. -L’occlusion colique trouve sa cause dans les affections malignes, soit primitives (adénocarcinome colique), ou secondaires dans plus de 90 % des cas.

B-TECHNIQUES 1-Radiographie standard (ASP) : • Debout de face B-TECHNIQUES 1-Radiographie standard (ASP) : • Debout de face. • Recherche : - Des NHA et leur aspect. -Répartition des clartés digestives (faisant suspecter une éventuelle mal rotation). -Clartés anormales (Pneumopéritoine). -Disparition de granité cæcal. • Limites : -Difficulté d’interprétation chez les sujets obèses, distendus. -Sensibilité faible pour le diagnostic étiologique et de gravité.

2-Echographie et Echo Doppler : • Sondes de haute et de basse fréquence. • Visualisation des vaisseaux mésentériques, affirmant ou infirmant une éventuelle mal rotation, et recherche le « whirl sign ». • MEE des signes de l’occlusion . • Limites : Distension aérique, Patients obèses.

3- TDM : examen de référence 3- TDM : examen de référence. • Technique : -Acquisition en mode hélicoïdal en coupes fines de l’ensemble de la cavité abdomino-pélvienne en SPC et APC. - Reformatage dans les différents plans de l’espace. NB : Opacification digestive : non systématique ( la distension des segments digestifs offre un bon contraste spontané).

A -Occlusion du grêle ASP : -Visualisation d’anses intestinales dilatées -Topographie plutôt centrale, possédant un relief de valvules conniventes. -Niveaux hydro-aériques plus larges que hauts sur les clichés en station debout. -Les NHA peuvent être totalement absents et l'ASP est uniformément opaque.

ECHO DOPPLER: MEE : -Segments de grêle dilatés (diamètre transverse de 2,5 à 3 cm). -Apéristaltiques avec desMVTS de va et vient en intra luminal (signes de lutte). -L’ascite est visualisée entre les anses distendues(signe de gravite si elle est inhomogène). -Signes de souffrance : Epaississement pariétal , absence de perfusion du segment épaissi (Doppler). -L’enroulement des Vx mésentériques : indicateur de volvulus est à rechercher en écho-Doppler(interposition de l’AMS et de VMS).

TDM : Dilatation des anses grêles jusqu’à un niveau localisé de changement de calibre(site transitionnel). Signes de gravité : - Epaississement des parois intestinales -Absence de rehaussement de la paroi. -Pneumatose pariétale. - Hyper densité spontanée de la paroi (hémorragie murale). Les causes d’occlusion du grêle, facilement visibles en TDM (les hernies externes (ombilicales, inguinales, obturatrices), les lésions inflammatoires du tube digestif, ou les lésions tumorales.

Syndrome sus lésionnel Anses distendues

Syndrome lésionnel (bride) Syndrome lésionnel (bride). -Signe du bec -Jonction grêle plat-gêle dilaté -Distribution radiaire des anses

Syndrome sous lésionnel Anses plates.

TDM occlusion grêle compliquée d’un volvulus : whirlpool sign (signes d’enroulement).

DEFAUT DE REHUASSEMENT DES PAROIS GRELIQUES.

Coupe axiale SPC. Anse très distendu, sa paroi est spontanément hyperdense +pneumatose pariétale)

B-Occlusion colique ASP : NHA topographie périphérique et réalisant des niveaux plus hauts que larges. -volvulus sigmoïdien sur la base de l’image en « grain de café ». -Double cloison centrale épaisse renfermant le méso-sigmoïde.

ASP : signes en faveur d’une occlusion colique : distension de segments digestifs de topographie périphérique, avec des niveaux plus hauts que larges.

ASP : signe du grain de café typique d’un volvulus sigmoïdien

TDM : même intérêt que dans les OI grêliques càd : Dg lésionnel TDM : même intérêt que dans les OI grêliques càd : Dg lésionnel. Retentissement. Etiologie.

Occlusion colique sur TM du colon gauche.

Niveau transitionnel causé par une virole tumorale

Tomodensitométrie montrant un signe de l’enroulement (whirlpool) dans le cadre d’un volvulus cæcal

II- Entérocolites infectieuses et inflammatoires: -Infections diverticulaires (diverticulite sigmoïdienne) -Les entérocolites infectieuses. -Les maladies inflammatoires (maladie de Crohn et RCUH). -Echographie et Tomodensitométrie +++.

La plupart des atteintes inflammatoires du grêle et du côlon se manifestent par un épaississement pariétal visible tant en échographie qu’en tomodensitométrie. La paroi du grêle anormale (sup ou = 3 mm). La paroi colique est épaissie(sup ou = 5 mm).

A-Diverticulite colique aiguë (sigmoïdite +++) A-Diverticulite colique aiguë (sigmoïdite +++). ECHO et TDM +++: -Epaississement hypoéchogène (hypo dense)de la paroi colique portant sur la couche musculaire . -La détection de diverticules enflammés (images sacculaires hypoéchogènes en périphérie et à centre hyper échogène). -Infiltration hyper échogène du tissu graisseux (méso sigmoïde). -Abcédation sous forme d’une masse hypoéchogène (hypodense avec rehaussement périphérique) .

Diverticulite sigmoïdienne Diverticulite sigmoïdienne . Échographie montrant des éléments hypoéchogènes accolés à la paroi colique, correspondant aux diverticules enflammés (flèches), au sein d’une infiltration de la graisse péricolique. TDM infiltration inflammatoire majeure de la graisse péricolique, autour d’un diverticule enflammé (flèche).

Collection intra murale (abcès) dans une diverticulite sigmoïdienne

B-Entérocolites d’origine bactérienne Elles touchent le côlon en tout ou en partie avec une éventuelle atteinte du grêle. Tableau clinique infectieux chez des patients sans ATCD . Les pancolites sont observées en cas de colite pseudomembraneuse ou de colite à Campylobacter

Entérocolite infectieuse aiguë.

Entérocolite infectieuse rehaussement marqué de la couche muqueuse

C-Maladies inflammatoires du tube digestif et leurs complications Dg + (épaississements dig, étendue,siége,retentissement …). SRT RECHERCHE DE CPC TYPE fistules et abcès

Iléite terminale sévère + Sclérolipomatose et signe du peigne au niveau des vaisseaux mésentériques .

Poussée de maladie de Crohn iléale Poussée de maladie de Crohn iléale. Epaississement pariétal, une infiltration de la graisse péricolique et une fistule

III-Appendicite aiguë +++ Une des causes les plus fréquentes d’admission en urgence Diagnostic échographique -Structure tubulaire à bout distal borgne, sans péristaltisme, abouchée au bas-fond cæcal. -Diamètre transversal de plus de 6 mm. - Douloureuse au passage de la sonde (Mc BURNEY échographique). - La graisse péri-appendiculaire est souvent très échogène, en raison de la réaction inflammatoire locale. -Précise l’existence de LIP. -Déceler une collection adjacente à l’appendice. - Des adénomégalies locorégionales sont parfois visibles.

Atteinte inflammatoire de l’appendice

APPENDICITE RETRO CAECALE.

Diagnostic tomodensitométrique: La présence d’une tuméfaction appendiculaire dont le diamètre est supérieur à 6 mm, sans ou avec un rehaussement de la paroi Infiltration de la graisse de voisinage et/ou la visualisation d’un stercolithe Une collection liquidienne ou des ganglions.

Appendicite aigue non compliquée.

TDM en reconstruction sagittale oblique TDM en reconstruction sagittale oblique. Appendice inflammatoire avec stercolithe.

Appendicite compliquée d’une collection péri-appendiculaire

IV-Affections mésentériques ischémiques (artérielles et veineuses) IV-Affections mésentériques ischémiques (artérielles et veineuses). - A l’origine de colites ischémiques. -Pronostic reste mauvais, avec un taux de mortalité élevée, jusqu’à 20%. -Imagerie permet un diagnostic précoce(TDM est considérée la modalité de choix). -Occlusion de l’AMS =====mortalité presque à 100 %. - Occlusion de la VMS et/ou VMI pronostic moins grave.

La TVM est composée de: - Caillots sanguins (76%) La TVM est composée de: - Caillots sanguins (76%) . - Tissu tumoral (24%), principalement de l’adénocarcinome pancréatique

Signes TDM d’une ischémie mésentérique aiguë • Ischémie artérielle aiguë : -Thrombose artérielle -Epaississement du grêle -Pneumatose pariétale +/- aéroportie • Ischémie veineuse -Thrombose mésentérico-porte -Épaississement digestif .

infarctus mésentérique(AMS) avec atteinte diffuse du grêle infarctus mésentérique(AMS) avec atteinte diffuse du grêle. TDM : pneumatose pariétale

ECHO + TDM APC aéroportie .

thrombose spléno-porto-mésentérique , due à une large masse hétérogène du pancréas( lymphome ).

Femme de 64 ans dlr abd + fièvre Femme de 64 ans dlr abd + fièvre. TDM axiale (a) et coronale (b) : thrombose de la veine splénique contenant des bulles d’air étendue à la VMI. gaz dans le réseau porte distal L’étiologie sous-jacente était une diverticulite sigmoïdienne perforée avec des bulles d’air extra-digestif visibles dans la graisse mésentérique.

femme de 49 ans connue pour une RCUH,DLR ABD + diarrhées sanglantes femme de 49 ans connue pour une RCUH,DLR ABD + diarrhées sanglantes. Découverte fortuite d’une thrombose de la VP et de la VMI

Homme de 41ans avec douleurs abdominales sur déficit en protéine S Homme de 41ans avec douleurs abdominales sur déficit en protéine S. Thrombose porto-mésentérique aigüe .

MERCI