Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire Stratégie thérapeutique J.P. LEJEUNE – DES 2002

Epidémiologie Fréquence des traumatismes du rachis ? 14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques Fréquence des traumatismes médullaires: 2 à 8 pour 100.000h et par an

Epidémiologie Patients jeunes (18-24 ans) AVP: 50% Trois hommes pour une femme 12% d’aggravations secondaires ? … Senegas, 1977

Localisation Charnière dorso-lombaire (T10-L2) : 52 % Rachis cervical : 28 % Rachis dorsal (T1-T9) : 16% Rachis lombaire inférieur (L3-L5) : 4%

Le traumatisme vertébro-médullaire engage définitivement l’avenir fonctionnel du blessé Le traumatisme rachidien est parfois suspecté par le mécanisme de l’accident Un polytraumatisé présente une fracture du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire Prudence si: Traumatisme crânien associé et blessé comateux (rachis cervical : 20%) Charnière cervico-dorsale mal vue sur les clichés

Conduite à tenir Evaluation clinique Evaluation radiologique Décision thérapeutique

1. Evaluation clinique Syndrome rachidien Signes neurologiques Lésions associées

Syndrome rachidien Aussi classique que difficile à rechercher dans les conditions de l’urgence Douleurs locales Point douloureux exquis Déformation osseuse palpable …

Examen neurologique Etre systématique

Examen neurologique Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs Sensibilité tact et piqûre : niveau Réflexes ostéo-tendineux Sensibilité périnéale et tonus anal Respiration paradoxale Signes neuro-végétatifs

ASIA

ASIA

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Situations aisées: blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé Moëlle cervicale: Tétraplégie Insuffisance ventilatoire mécanique Signes végétatifs: syndrome vagotonique Moëlle thoracique et lombaire paraplégie

Situations difficiles (1) Polytraumatisme grave Hiérarchie des urgences (vitale, puis fonctionnelle) Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser l’attention Bilan radiologique systématique

Situations difficiles (2) Traumatisme crânien et coma associés Examen neurologique difficile Réactivité à la nociception Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés Bilan radiologique systématique

Situations difficiles (3) Déficit neurologique incomplet Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique Parfois limité à un déficit radiculaire des membres supérieurs Ou à un syndrome de la queue de cheval Traumatisme bifocal Examen segmentaire systématique

2. Evaluation radiologique Radiographies standard Scanner rachidien

Radiographies standard Bilan complet : tout voir Incidences face et profil Analyse rigoureuse et systématique

Pièges …

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Scanner rachidien Doit être réalisé aussi vite que possible Centré sur les anomalies des radiographies standard Ou sur les signes d’appel clinique Fenêtres standard et osseuses Reconstruction 3D

Sacnner rachidien Informations recueillies: Confirmation de la lésion osseuse Taille du canal rachidien Stabilité du segment fracturé

3. Décision thérapeutique

3.1 Il n’y a pas de signes neurologiques Il n’y a pas d’urgence thérapeutique Immobilisation efficace Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse. Une exception : instabilité majeure

les manœuvres de réduction ! Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !

Traction avant immobilisation : Oui, mais prudente …

3.2. Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est incomplet Indication opératoire formelle, urgente Dès que l’état du blessé le permet

3.2. Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est complet, sans épargne périnéale Indication opératoire urgente de principe Dès que l’état du blessé le permet Cependant …

Les lésions radiologiques sont parfois incompatibles avec la continuité du cordon médullaire L’indication opératoire peut être retardée

Indication formelle d’IRM en urgence 3.3. Il y a des signes neurologiques Ils sont pas expliqués par les lésions radiologiques Indication formelle d’IRM en urgence Contusion médullaire Hernie discale traumatique Hématome épidural

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Objectifs du traitement chirurgical Recalibrage du canal rachidien Décompression du névraxe Stabilisation osseuse Intervention: Souvent en décubitus ventral Longue parfois Peut être hémorragique Envisageable chez un blessé dont l’état hémodynamique et respiratoire est stabilisé

Au-delà de la période aigue en neurochirurgie Séquelles fonctionnelles : définitives ? Les questions « de fond » du blessé viennent secondairement Les conséquences de ces traumatismes Concernent l’autonomie quotidienne Mais sont aussi: sociales familiales professionnelles