L’isolement ? Grey’s anatomy

L’isolement existe-t-il encore ? Depuis 1996 – 1998, on ne parle plus d'isolement à l'exception de l'isolement protecteur On parle dorénavant de précautions On n’isole plus, on prend des précautions CDC, Am J Infect Control 1996;24:24-52. Circulaire DGS/DH 98-249 20/04/1998 100 recommandations 1999

Impact sur les PS de mesures complémentaires (1) Golan Y, CID 2006 2 secteurs de réa 1 619 occasion d’hygiène des mains Pendant 14 mois de suivi Observance de l’HM : PS isolées PS + PC hygiene des mains 28% 43% Liens étroits avec le port des gants

Impact sur les PS de mesures complémentaires (1) Etude C-CLIN sud-ouest (http://www.cclin-sudouest.com/) 36 803 occasions d’hygiène des mains Observance de l’HM : PS PC Avant un soin 55% 56% Après un soin 60% 72%

Evolution de la méticillino-résistance de S aureus en Europe entre 2003 et 2006 - Dépistage et recherche active Precautions contact Hygiène des mains Decolonisation (Tomic V, Arch Intern Med, 2004 ) - Politique BMR +++ des précautions standard (dont l’hygiène des mains) http://www.rivm.nl/earss/

Evolution du SARM en réa, AP-HP 60 Solutions hydro-alcooliques 55,1 55,1% 50,5 48,8 45,3 43,7 20,0% % MRSA/S. aureus 40 40,5 38,8 33,9 33,6 30,4 28,7 24,9 22,8 20 20 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 V. Jarlier V, AP-HP (http://www.invs.sante.fr/beh/2004/32_33/)

Politique de maîtrise de la diffusion des SARM • MRSA carriers screening in high incidence units (ICUs…) : nose and wounds (usually at admission and 1/week) • Quick and direct notification of new MRSA patients to the physician • Flag on lab reports (« watch the MRSA ! ») • Flag on patient’s room door and chart cover, using the same logo for all hospitals • Single-bed rooms or cohorting MRSA patients • Barrier precaution • Promotion of hand hygiene Diapo V Jarlier MRSA guidelines 1993, AP-HP

Moyens pour la prévention de la diffusion des BMR Etude déclarative en 2001 (241 réanimations) PHA disponibles : 64,3% Signalisation des porteurs : 89,2% Dépistage et précautions BMR : Dep. Dep. Isolement Entrée Hebdo SARM 62,2 57,7 84,6 EBLSE 49,0 46,1 80,9 A. baumannii 35,7 36,9 65,3 P. aeruginosa 40,2 40.,2 62,2 Eb Case 34,4 36,5 62,2 A. Lepape, groupe Réanis, 2001

Exemple d’échec de la stratégie « PS » (1) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie liée à E. aerogenes multi-résistant dans une unité de gériatrie 12 cas d'infection ou colonisation dans une unité de 30 lits Renforcement de l'application des précautions standard (désinfection des mains avant et après les contacts, gants, blouses) pour l'équipe soignante et les visiteurs, dès le second cas Apparition de 6 nouveaux cas en 1 mois Dépistage systématique: 4 nouveaux cas Fermeture de l'unité à toute nouvelle admission Fin de l'épidémie Piagnerelli M , ICHE, 2000;21:651-3

Exemple d’échec de la stratégie « PS » (2) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie liée à A. baumannii imipenem-R dans une USI chirurgicale 17 cas, dont 12 acquisitions en USI étude observationnelle et cas-témoin , avec recherche des facteurs de risque d'acquisition application des mesures "d'isolement" durant la péride d'exposition 7/11 (64%) cas vs 11/19 (58%) témoins: p = 1 !!! Fin de l'épidémie obtenu par renforcement des mesures de type "barrière" limitation du nombre des admissions contrôle de la qualité de l'environnement Fierobe L , ICHE, 2000;22:35-40

Impact d’une stratégie « Dépistage + PC » Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les mesures de contrôle de l'infection étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2) absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle Résultats patients infectés ou P1 P2 p colonisés MRSA, KP (BLSE), EA (MR) 35 (15%) 24 (6.8%) 0.001 MRSA 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004 KP (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%) 0.025 EA (MR) 13 (5.6%) 15 (4.3%) 0.47 Mesures de contrôle de l'infection? dépistage systématique à l'admission et durant l'hospitalisation "isolement": identification, antiseptie des mains, gants, blouse, toilette à la chlorhexidine de tous les patients Mupirocine chez les patients porteurs de MRSA Souweine B , JHI, 2000;45:107-16

Précautions complémentaires « contact » • Chambre seule (ou alternative) • Hygiène des mains et port des gants si contact avec la peau du patient ou son environnement immédiat

Lavage au savon doux Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

Lavage avec une solution moussante antiseptique Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

Friction hydro-alcoolique Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

Alliance : avant tout geste d’hygiène des mains Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Alliance : avant tout geste d’hygiène des mains Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Alliance : lavage au savon doux Alliance : friction SHA

Bijoux : avant tout geste d’hygiène des mains Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Bijoux : avant tout geste d’hygiène des mains Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Bijoux : lavage au savon doux Bijoux : friction SHA

Face externe de montre : culture Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Photo : Bruno Grandbastien, CHRU de Lille Face externe de montre : culture

Précautions complémentaires « contact » • Chambre seule (ou alternative) • Hygiène des mains et port des gants si contact avec la peau du patient ou son environnement immédiat • Sur-blouse lors d’un contact direct avec le patient ou son environnement

Comment choisir un vêtement de protection ? Tabliers plastiques Peu onéreux sont à usage unique doivent être disponibles dans la chambre doivent être évacués dans le sac déchets à risque Surblouses (à manche longues) Privilégier l’usage unique par soin rappel : le non tissé a une efficacité supérieure au tissé Définir le rythme de change des surblouses en fonction des moyens financiers de l ’hôpital et des exigences du CLIN

Précautions complémentaires « contact » • Chambre seule (ou alternative) • Hygiène des mains et port des gants si contact avec la peau du patient ou son environnement immédiat • Sur-blouse lors d’un contact direct avec le patient ou son environnement • Limitation des sorties du patient Si indispensable protection des zones infectées • Dédier à un seul patient le matériel en contact direct avec lui • S’assurer de l’efficacité du nettoyage et de la désinfection du mobilier et des surfaces

Quelles précautions complé-mentaires (PC) mettre en œuvre ? Socle des précautions standard hygiène des mains gants … avec les risques de moindre respect de l’hygiène des mains masque protection de la tenue professionnelle Individualisation des DM Limitation du stockage du matériel

Précautions complémentaires « gouttelettes » Chambre seule (ou alternative) – Avec la même discussion que précédemment Masque chirurgical pour tout contact rapproché (moins de 1 m) – Equipement de protection respiratoire et protection oculaire si SRAS Limitation des sorties du patient – Masque chirurgical si sortie indispensable

Précautions complémentaires « Air » Isolement en chambre individuelle, porte fermée, logo (A) Port du masque FFP1 ou FFP2 « canard » Mis par toute personne avant d’entrée dans la chambre avant le geste d’hygiène des mains Doit être porté par le patient lors de transfert ou transport Efficacité: 3 heures en continu Doit être jeté après avoir quitté la chambre avant le geste d’hygiène des mains Est à usage unique par soin ou par patient Limiter les déplacements du patient Les précautions type A nécessitent un isolement en chambre seule et porte fermée, une aération importante de cette chambre, un port de masque pour le patient lors de ses déplacements en limitant ceux-ci au maximum. Le port du masque est indispensable pour toute les personnes avant d ’entrer dans la chambre. Rappel des normes du masque

Gestion des visites, des plateaux techniques Quelles précautions doivent-ils appliquer ? hygiène des mains gants masque surblouse Limitation des visites ? des accès aux plateaux technique ?

Levée des précautions complémentaires En court séjour = tenir compte des durées de séjour de la guérison d’un processus infectieux mais … de la difficulté d’interpréter une recherche négative de portage d’un traitement à visée de décontamination En SSRLD impact psychique et social d’un strict respect des précautions complémentaires du risque de « moindre surveillance » éventuelle

Signalisation Laboratoire (CR de l’examen) Service – Chambre – Dossier patient Déplacement / Transfert / Domicile – Bons d’examen – Fiche de liaison – Lettre de sortie, CRH