LES TRAUMATISMES DE LA FACE DR. MRAD DALI .K UVT 2009 Service D’Imagerie Médicale CHU Sahloul

INTRODUCTION Pathologie fréquente, en nette augmentation Accidents de la voie publique Violence Particularités : situation, structure, implantation dentaire et vascularisation Exploration dominée par la TDM : Diagnostic Classification (prise en charge thérapeutique) Lésions extra faciales Suivie

3 types d’os : Compact : contraintes de la mastication : architecture en piliers verticaux Spongieux : voute palatine : transmetteurs et amortisseurs de force Papyracé : complexe éthmoïdo-nasal profond plancher et plafond de l’orbite comme les os des membres en se comprimant en se disloquant en coquille d’œuf.

DONNEES CLINIQUES Fx certaines chirurgie différée Fx incertaines Fx certaines avec urgence chirurgicale

RADIOGRAPHIES STANDARD

RADIOGRAPHIES STANDARD Fx. nasales : nez profil et racine­base Fx. mandibulaires orthopantomographie sauf localisations condyliennes  Fx. arcade zygomatique Hirtz, Blondeau Autres Fx = bilan TDM en urgence ou en différé.

TDM Paramètres: FOV 12 à 14 cm kV 120 Auto mA 16 X 0.625 Pitch 0.5 Temps de post-traitement est essentiel, il doit permettre: d’homogénéiser les pratiques d’offrir au chirurgien des vues suivant les plans anatomiques classiques auxquels il est habitué Reconstructions : axiale, coronale +++, sagittale Filtre standard + os 3 D

RECONSTRUTION 3D EN TDM Avantage : Apprécie déplacement et degré de bascule Visualise les déformations Permet de quantifier l'os restant Modélise bien le site de l'ostéosynthèse, le choix du matériel Dans la chirurgie des séquelles  même objectif que chirurgie des malformations cranio­faciales. Inconvénients : Ne donne accès qu'aux contours du squelette facial Parois osseuses fines  fausse illusion de pertes de substance.

IRM ECHOGRAPHIE ANGIOGRAPHIE Indication limitée : Brèche ostéo-méningée, dissection, fistules carotidiennes, thrombophlébite cérébrale ... Dangereuse en cas de méconnaissance de corps étrangers oculo­orbitaires ECHOGRAPHIE Peu être utile Corps étrangers oculo­orbitaires, parties molles ANGIOGRAPHIE

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes Variantes anatomiques suture sutures Fx

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes : zones de faiblesse Variantes anatomiques Orifice mentonnier :V3

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes = zones de faiblesse Variantes anatomiques suture V2 Foramen infra-orbitaire

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes Variantes anatomiques (déhiscence lame criblée)

SIGNES INDIRECTES DE FRACTURE Hématome Hémosinus Emphysème sous-cutané Pneumencéphalie

CHECK LIST DU TRAUMA DE LA FACE 1. Parois et bords orbitaires : 2. Graisse extra conique 3. Cône orbitaire et muscles oculomoteurs 4. Globe oculaire 5. Nerf optique 6. Apex orbitaire : sphénoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure 7. Massif facial : structures médianes (CNEMFO), latérales 8. Sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire 9. Base du crâne : étage antérieur, étage moyen, canal carotidien 10. Encéphale, rachis cervical 11. Mandibule : en particulier condyles (niveau de fracture, chevauchement, luxation) 12. Vaisseaux du cou, filière laryngo-trachéale

FRACTURES DES OS PROPRES DU NEZ Les plus fréquentes Crane de profil, incidence racine­base. Fx Sutures naso­maxillaires

FRACTURES MANDIBULAIRES Complication à redouter : l’ankylose.  Radiographie panoramique TDM pour les fractures du condyle si existe une indication opératoire

FRACTURES DE LA PORTION DENTEE DE LA MANDIBULE Orthopantomographie. fracture avec ou sans déplacement Fx ouverte  urgence de l'ostéosynthèse. Zones de faiblesse Recherche d'un 2 ème trait controlatéral Hypoesthésie labio-mentonnière

Lésions potentielles à rechercher: Rachis cervical Vaisseaux du cou (dissection) Filière laryngo-trachéale FRACTURE TRIFOCALE

RISQUE DE GLOSSOPTOSE

FRACTURES SOUS CONDYLIENNE ET CONDYLIENNE Dysocclusion

LES FRACTURES DE L’ORBITE Urgence chirurgicale Fractures multiples agrandissant la cavité orbitaire TDM doit reconnaitre Les fractures Les fragments osseux Les embrochages musculaires Les engagements graisseux Le degré d'éno ou exophtalmie La convergence de fracture vers le canal optique et l'apex orbitaire. Compression par : fragment osseux, hématome, cellulite précoce

FRACTURES BLOW-OUT DE L’ORBITE

Attention particulière: Parties molles orbitaires Morphologie des muscles Paroi médiale (fracture associée) Distance bord infraorbitaire, extrémité postérieure de la fracture : Appui postérieur pour le matériel de réfection

FRACTURES DE L’ARCADE ZYGOMATIQUE Détache l'os zygomatique par les sutures Hirtz latéralisée ou l’incidence de Blondeau TDM : Extension postérieure de la fracture au plancher orbitaire. Vérifier le tendon du muscle temporal Eliminer une fracture du processus coronoïde de la mandibule.

LES FRACTURES TRANSVERSALES ET BILATERALES DE LA FACE

Fractures occluso-faciales horizontales Lefort I : Fracture supra-alvéolaire Fx : sinus maxillaires, cavités nasales et tiers inférieur des processus ptérygoïdes.

Fractures occluso-faciales horizontales Lefort II : Fracture pyramidale maxillaire, cavités nasales, parois orbitaires inférieure et interne, la racine du nez, l’ethmoïde en avant le tiers moyen des processus ptérygoïdes os zygomatique restant solidaire de la base du crane,

Fractures occluso-faciales horizontales Lefort III : Disjonction crânio-faciale parois orbitaires interne et externe, arcades zygomatiques, massif fronto-ethmoïdal et tiers supérieur des processus ptérygoïdes

disjonction inter-maxillaire

LES FRACTURES DU CNEMFO (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire) Impact violent et antérieur  recul global du complexe naso-éthmoïdo-frontal entre les deux orbites (télécanthus) Atteinte de la base du crâne. Fractures Paroi postérieure du sinus frontal Lame criblée Toit de l’orbite avec irradiation possible jusqu’au canal optique. Complications : fistule méningée, méningocéle, mucocèle.

Ne pas oublier: d’explorer planchers et parois orbitaires médiales de vérifier les parties molles orbitaires de ne pas méconnaître les fractures multi-focales de l’étage antérieur de la base du crâne

Télécanthus au-delà de 34 mm.

FRACTURES DU BANDEAU FRONTAL Fx des parois du sinus frontal Expose à une rhinorrhée de LCR. Coupes transversales : Enfoncement des parois du sinus frontal Bulles aériques intra­crâniennes Coupes frontales : Atteinte du bord supra­orbitaire Toit de l'orbite Toit de l'ethmoïde Lame criblée

Atteintes encéphaliques (85% des cas) Atteinte de l’apex orbitaire : canal optique et/ou Fissure orbitaire supérieure (43% des cas) Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne (100%) Fracture irradiant au canal carotidien (14%)

LE FRACAS DE LA FACE Fx à les étages de la face. Habituellement intégré dans un polytraumatisme TDM dès que possible On y notera aussi des déformations globales dans les trois plans 

TRAUMATISMES BALISTIQUES Délabrement important Pertes de substance ostéo­cutanéo­muqueuses Fractures le long du trajet des corps étrangers métalliques. TDM +++ : topographie du corps étranger principal et des éclats osseux, état des parties molles Localisations critiques des corps étrangers : œil, orbite, articulation temporo­mandibulaire, contact vasculaire, base du crâne.

SUIVIE POST – OPERATOIRE Deux types de matériaux : Matériel d'ostéosynthèse (plaques, vis et fils en acier ou titane) Greffes (os, corail, vicryl,...) se résorbent plus ou moins dans un délai variable de quelques mois à 2 ans Evolution clinique normale  pas d'imagerie TDM : si troubles fonctionnels et/ou des anomalies morphologiques Savoir faire la part : Ce qui revient au traumatisme opéré Evolution anormale ou un défaut du traitement

SUIVI A LONG TERME : SEQUELLES la dysmorphie : asymétrie par défaut ou impossibilité de la réduction des fractures l'énophtalmie : élargissement résiduel du cadre orbitaire, soit à un défaut de réintégration de la graisse orbitaire. l'ankylose ATM : secondaire à une fracture du condyle mandibulaire et n'est pas exceptionnelle surtout chez l'enfant, chez lequel la croissance amplifie progressivement les troubles les mucocèles : résultent de l'oblitération du canal fronto­nasal. persistent souvent indéfiniment les comblements des cavités sinusiennes

SRATEGIE D’EXPLORATION Fx incertaines : radiographie standard selon nécessité: orthopantomographie, Blondeau, os nasaux Fx certaines avec urgence chirurgicale : orthopantomographie : fx mandibulaire isolée ouverte en bouche ; TDM spiralée dans les autres urgences Fx certaines, à opérer dans un délai de 3 à 10 jours TDM différée sauf pour les simples fractures nasales : radiographie standard des os nasaux ; et de l'arcade zygomatique : Hirtz latéralisé. Ce délai opératoire doit être raccourci chez l'enfant en raison d'une consolidation plus rapide.

CONCLUSION TDM : clef de l’exploration Examen doit être standardisé (coupes, filtres de calcul des images, plans de reconstruction)  maximum d’informations au chirurgien maxillo-facial Fractures sont souvent complexes : types « classiques » Coupes axiales natives et différents plans de reconstruction en filtres osseux et parenchymateux Reconstructions volumiques : Vue globale de la situation Représentation des déplacements osseux dans l’espace Recherche de lésions associées (encéphale, base du crâne, rachis cervical, carotide, filière laryngo-trachéale) doit être systématique Adoption d’une « check-list » = interprétation optimale