-L’EDUCATION EN SANTE et L’EDUCATION THERAPEUTIQUE Les Centres d’examens de Santé de la CNAMTS et l’orientation privilégiée vers les populations en précarité - -L’EDUCATION EN SANTE et L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LES CES DE L’ASSURANCE MALADIE Couverture Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

La CNAMTS-ses obligations «Garantir l’accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé», incluant dans tous ses programmes de prévention des volets spécifiques pour les publics fragilisés, avec des modes de contact mieux adaptés. - «Aider les assurés à être acteurs de leur santé» et, dans une logique de«parcours de santé », les accompagner dans la préservation de leur capital santé. Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

Les CES de la CNAMTS La CNAMTS (DDGOS) assure la mission de pilotage des CES à la fois en terme de stratégie d’action, de fixation des objectifs et d’allocation financière. Elle a donné mission aux Ces d’accompagner les consultants ciblés selon ses souhaits dans la préservation de leur capital santé. Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

Les inégalités en France -principales tendances-12 mars 2012 (L MAURIN-sociologue-directeur de l’observatoire des inégalités) conférence organisée par le conseil général d’ille et vilaine La marque du chômage une progression nette depuis les années 1980 (-depuis 2010 un chômage oscillant autour de 9% depuis 25 ans -un chômage liée à l’âge (15-24ans)et au niveau des diplômes(aucun diplôme ou CEP ou BEPC) -un chômage lié à la nationalité(étrangers) et au sexe (femmes) Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

Les inégalités en France -principales tendances-12 mars 2012 (L MAURIN-sociologue-directeur de l’observatoire des inégalités)- La hausse des inégalités de revenus -l’indicateur a baissé dans les années 1970 –depuis il est resté stable -Mais depuis 1990 le nombre de personnes pauvres a cessé de décliner régulièrement et nettement ,et est à la hausse depuis 2008 Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

Les inégalités en France -principales tendances-12 mars 2012 (L MAURIN-sociologue-directeur de l’observatoire des inégalités)- Le poids des milieux sociaux -L’évolution des écarts d’espérance de vie des hommes à 35 ans selon que l’on est ouvrier ou cadre supérieur ne se sont pas réduits et ont même augmenté (7 ans d’écarts ) Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

Les inégalités en France -principales tendances-12 mars 2012 (L MAURIN-sociologue-directeur de l’observatoire des inégalités)- La fracture culturelle -les enfants d’ouvriers représentent 38% des élèves de sixième mais seulement 9% de ceux des écoles préparatoires (2002) -l’impact du milieu social sur le score en lecture est très élévé en France . Centre d ’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012

Les pathologies de la précarité dans le vécu du Ces Il n’y a pas de pathologies spécifiques de la précarité, Exception faite de la tuberculose qui nous réapparaît en lien avec la grande pauvreté. Les pathologies repérées sont les signes visibles d’une situation de vie qui devient de moins en moins supportable(obésité,hta, Hypercholestérolemies,tabagisme, alcoolisations massives….) C’est ainsi que l’on peut parler de pathologies de ruptures. Ruptures successives (emploi famille, rejet, discrimination, problèmes financiers) dont la résultante globale est la perte de l’image de soi et la perte de la capacité de gestion personnelle. Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

Les pathologies de la précarité dans le vécu du CES L’alcoolisation, les toxicomanies, la violence sont les modes d’expression de l’état de mal être. Cela permet aux personnes de survivre à côté du monde. La prise de produits vient masquer les autres manques qui font la vie de monsieur tout le monde : de l’amour, un métier, des projets, une estime de soi, une reconnaissance….. Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

Les pathologies de la précarité dans le vécu du CES En tant qu’éducateurs soignants ,nous devrions (souhait ou réalité nécessaire?): Recréer la relation de confiance. Redonner la prise de conscience des possibilités de changement. Faire s’approprier des objectifs enfin accessibles et compréhensibles. Respecter les étapes progressives du changement de personnes tant sur le plan des professionnels de santé et du social. Augmenter la compréhension par les personnes, des mécanismes de la santé en termes compréhensibles et imagés (métaphores). Eviter les questionnements directs qui dépossèdent les personnes de leur capacité de choix mais favoriser les échanges indirects basés sur les techniques d’entretien motivationnel. Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

L’entretien motivationnel est la base de toute consultation Entretien motivationnel qu’est-ce c’est ? L’important est de : savoir reconnaître le mal être : les altérations narcissiques, les sentiments de honte, d’insécurité, d’inutilité qui entraînent des éléments psychopathologiques (troubles du comportement, agressivité, conduites addictives, dépression), préparer au dialogue par des techniques de groupe pour recréer l’image de soi et la confiance en soi. "On apprend plus par son entourage que par le dialogue singulier professionnel de santé individu." Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/

L’entretien motivationnel Nous avons du mal à considérer les personnes en difficultés comme des acteurs. "Le vécu de la maladie ainsi que la capacité à évaluer son état de santé sont très étroitement liés au niveau de l’intégration sociale, à la nature des liens que la personne entretient avec son environnement, à l’organisation des systèmes d’appartenance permettant la production de sens et de reconnaissance. En final, l’amélioration de la santé passe nécessairement par le rétablissement des liens sociaux." Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

Entretien motivationnel et le déni – les étapes du changement  Savoir Reconnaître le déni Le déni est l’omission inconsciente d’une information utile, à la résolution d’un problème,.Savoir le reconnaître c’est faire la part de la méconnaissance et de l’alibi.  Se placer dans l’écoute active –un challenge pour tous qui n’est pas une évidence ( favoriser la Compréhension/adopter une attitude d’écoute) Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

Entretien motivationnel – En pratique Mécanismes de l’écoute active L’éducateur soignant s’adapte et essaie : Reformuler le message compris avec ses propres mots devient nécessaire Il est utile de renforcer les points positifs. Nous devons éviter le rôle d’expert, de jugements et les solutions rapides. de comprendre ce que ressent la personne de saisir le message (contenu) de se centrer sur ce qui est vécu par la personne (plus que sur les faits qu’il évoque) de suivre le rythme de la personne,de faire émerger ses choix, en respectant ses résistances de permettre à la personne d’explorer son ambivalence, sa situation Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

Entretien motivationnel – En pratique L’empathie est la règle acceptation de la personne quel que soit le stade dans lequel elle se trouve, l’acceptation facilite le changement, prédispose le patient à l’ouverture ou dévoilement de soi, de ses craintes, aspirations ou valeurs profondes, l’ambivalence est considérée comme normale. La personne est encouragée à parler de ses sentiments ambivalents par rapport à un éventuel changement. Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

" Qu’est ce que je veux vraiment ?" Pour chaque Patient atteindre un objectif choisi et compris Définir mes objectifs, c’est répondre à la question :  <<qu’est ce que je veux vraiment>> " Qu’est ce que je veux vraiment ?"  Définir mon objectif me permet de l’atteindre. Ma capacité à clarifier, structurer mes objectifs est un facteur de réussite essentiel. Nous avons de multiples objectifs, certains concernent notre vie professionnelle, d’autres notre vie sociale, affective, familiale, ou encore nos ambitions ou nos rêves… à nous dans un premier temps de sortir du flou en identifiant leur "réseau d’appartenance". Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06:2012

Atteindre l’objectif MOI Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

ou la dynamique du changement Atteindre l’objectif Balance ou ambivalence Le cycle de Prochaska ou la dynamique du changement Centre d’Examens de Santé Les pathologies de la précarité 02/06/2012

Evolution de la population fréquentant le Ces de RENNES

La CNAMTS envisage de développer l’éducation thérapeutique des patients souffrant de diabète de type 2 ,de BPCO-d’asthme ou de maladies cardio-vasculaires pour soutenir l’action des médecins traitants dans 3 projets spécifiques : l’éducation thérapeutique des patients dans les CES à partir de l’examen périodique de santé, pour ouvrir, à une population la plus large possible, des possibilités d’accompagnement personnalisé le développement d’actions par appel régional à projet à partir de l’ARS pour les patients en ambulatoire, désirant mettre en œuvre l’éducation thérapeutique et délivré par les médecins traitants et/ou les réseaux une action de service à la personne : le projet SOPHIA, destiné à accompagner les patients en affection de longue durée, et leur proposer d’être plus facilement acteur de leur santé et d’améliorer leur qualité de vie. Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012 Page courante

Il apparaît nécessaire de structurer les programmes éducatifs proposés et d’assurer leur financement. L’implication et la participation active du médecin traitant est considérée comme une nécessité pour que l’offre d’éducation thérapeutique du patient soit de qualité .En effet ,étant l’interlocuteur du patient ,il est l’accompagnateur privilégié par lequel les messages seront véhiculés pour faire obtenir les compétences nécessaires afin de faire devenir acteur chaque patient atteint de maladie chronique. Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie02/06/2012 Page courante

58 Centres d’Examens de Santé sont sollicités pour ce travail. Cette première intervention permet ensuite une orientation vers les structures faisant appel aux médecins traitants , aux ressources hospitalières et ambulatoires. 58 Centres d’Examens de Santé sont sollicités pour ce travail. Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie02/06/2012 Page courante

La CNAMTS a souhaité que ce travail s’intègre désormais dans l’activité dans les Centres d’Examens de Santé au bénéfice des personnes qui en ont le plus besoin . Elle permet une capacité supplémentaire d’accès à l’éducation thérapeutique en particulier pour le public en difficultés sociales mais aussi au public loin de tout processus de santé ou agissant dans le déni. Elle n’a pas vocation à remplacer les dispositifs existants. Cette activité est évaluée et pilotée par un comité scientifique comprenant la SFD –l’AFD –la CNAMTS –La HAS et l’INPES pour l’ensemble de Centres d’Examens de Santé participants aussi bien dans ses résultats que sur la satisfaction des consultants ,des médecins ,du coût en face à face, comme en groupe . Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie 02/06/2012 Page courante

D’EDUCATION THERAPEUTIQUE LE PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE OFFERT Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie02/06/2012 Page courante

Il y a un examen de reprise de l’ETP en suivi à un an. Initial : Il se déroule sur 6 mois Il comporte 2 temps : Il y a un examen de reprise de l’ETP en suivi à un an. Initial : Evaluation à 6 mois (fin de la prise en charge ) -diagnostic éducatif, -5 ateliers d’ETP proposés au CES (connaissance de la maladie, observance, adhésion au traitement, alimentation (graisses et sucres) et activité physique, -Évaluation à la fin des ateliers (éventuelle révision des objectifs). Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie02/06/2012 Page courante

 Prescription de l’ETP Échanges sur le diagnostic éducatif Quatre temps d’échanges " obligés et voulus " avec les médecins traitants : accord du médecin traitant sur la participation de son patient au programme d’ETP (offre faisant suite à l’examen périodique de santé, pour un patient répondant aux critères d’inclusion)  Prescription de l’ETP Échanges sur le diagnostic éducatif bilan des ateliers éducatifs Évaluation à 6 mois Pour mémoire, le médecin traitant est informé des résultats de l’examen périodique de santé de suivi à 1 an. Centre d’Examens de Santé L’éducation thérapeutique dans les CES de l’Assurance Maladie02/06/2012 Page courante

Quelques résultats de l’ETP au niveau national Dans les CES sur 2008-2009 Centre d’Examens de Santé Éducation thérapeutique 02/06/2012

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MERCI DE VOTRE ATTENTION Centre d’Examens de Santé Éducation thérapeutique 02/06/2012