La Qualité des Soins : Exigence ou panacée ! hipu Health International Private University La Qualité des Soins : Exigence ou panacée ! Dr Ali MTIRAOUI DMC, Faculté médecine de Sousse

Changement dans l’environnement : des pressions sur le système ! Des systèmes sous stress Une demande pour des services qui augmente Une utilisation de certains services qui régresse Des ressources qui stagnent ou diminuent Des coûts qui augmentent … Des systèmes sous surveillance scientifique Variations de pratique inexpliquées : diagnostics, traitements, résultats Existence des soins inappropriés … A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Changement dans l’environnement : des pressions sur le système ! Des systèmes sous surveillance des bailleurs Plans nationaux, Programmes sectoriels d’investissement... avec monitorage des résultats… Des systèmes qui changent La décentralisation La « participation financière » des utilisateurs L’augmentation de l’offre privée Une demande qui change...! A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

des pressions sur le système !!! Productivité Maîtriser les dépenses Satisfaire les besoins Rationalisation Équité P E R F O R M A N C E Efficacité Rendement Efficience Mieux faire (soigner …) . . . . Réactivité Faire plus avec moins … .. Q A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

TQM Performance : liée les résultas aux ressources PILOTAGE RESSOURCES PROCESSUS de Transformation RESSOURCES (Intrant) RESULTAT (Extrant) TQM Health international Private university : 31 Octobre 2003 A MTIRAOUI

QUALITE : une nécessité vitale, un choix irréversible Le temps n’est plus à la question : doit-on s’engager dans la voie de la qualité ? Mais plutôt, comment le faire ? et qu’est ce que cela comprend au juste? A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Qualité : C’est quoi ? CONTRÔLE qualité ASSURANCE qualité Ensemble de propriétés distinctives (vertueuses, méritantes...) Conformité de service ou produit à sa spécification Ensemble des propriétés et caractéristiques d’un service ou produit qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites CONTRÔLE qualité ASSURANCE qualité MANAGEMENT par qualité A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Quelle démarche "QUALITE" pour un ES ? Management Total de la Qualité (Implication de tous pour être motivé à s’occuper de tout) Assurance qualité (Règles écrites, référentiels) Évaluation de la qualité des soins (Résultat final) A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Qualité : Peut-on la reconnaître ? Qlté aux yeux de qui Benificiaires prestataires décideurs Un concept multiforme Q = Q. Tech + Q. Perçue Q Qualité technique élevée, fruit de la compétence des professionnels de santé et de la nature des moyens utilisées (soins appropriés, sécuritaires) V fourni selon le Volume ou la quantité requise (gamme de services complète: globalité, continuité) A faisant l'objet d'interface Administratif simple (facilité des procédures, acceptabilité) T service fourni ou délivré au bon moment, à Temps (temps d'attente acceptable) I Inter-relations humaines : nature de la relation présentateurs-consommateurs (respect, compréhension et empathie) L livré ou dispensé au bon Lieu (communication symbolique) E Économie : service produit à un coût acceptable S service diSponible et acceSsible. Ainsi, le portrait robot d'un service de santé de qualité serait " le service qu'il faut (Q), ayant la gamme la plus complète (V), accessible (S), fourni au bon moment (T), délivré dans un endroit agréable (L), avec un accueil chaleureux (I), le minimum nécessaire de procédures (A) et un prix acceptable (E)". La perception de la valeur globale d'un service est ainsi colorée par l'exigence d'une concordance entre les différents éléments sus-énumérés. C'est maintenant au responsable du système qualité de pouvoir "jongler" avec ces dimensions afin d'atteindre le meilleur équilibre possible pouvant générer la qualité recherchée . A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

E T I L A N Q Qualité Totale … Relations humaines (I) Qualité techniques des soins (Q) Accessibilité et commodités (T) Aspect économique (E) Nature (volume) soins (N) Continuité des soins Environnement physique (L) Disponibilité (A) E T I L Aspects : - technique : application de la science pour maximiser la santé du patient, - relationnel : interagir avec un patient en respectant les normes et valeurs sociales Dimension d’un soin : structure (ressources), processus (actions) résultats (effets sur le patient) Q : qualité technique ou intrinsèque élevée V : Fourni selon le volume ou la quantité requise A : faisant l’objet d’interfaces adm simples, utiles entre H et Cl L : livré ou dispensé au bon lieu I : fourni dans un contexte relations harmon. avec les clients T : fourni ou livré à temps E : produit au moindre coût par l’hôpital et ses clients A N Q A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Qualité : un résultat qui émerge Ho : la plupart des problèmes de travail proviennent des systèmes et procédés utilisés plutôt que des individus l’amélioration du processus doit être une activité continue A tous les niveaux de l’organisation tout le monde peut faire quelque chose pour améliorer le processus le travail en équipe A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Maximiser l’émergence de la qualité MEQ Maximiser l’émergence de la qualité Maximiser l ’accès et la qualité (MAQ) est une initiative pour améliorer l’accès et la qualité des services de santé de la reproduction en renforçant les pratiques et les protocoles médicaux, de formation et de services dans le monde. Dans tous ses programmes, JHPIEGO se concentre sur le renforcement de l’interaction entre le client et le prestataire, la supervision et la gestion, les conseils techniques au niveau des compétences et la politique, le plaidoyer, la communication et l’éducation. A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Concepts fondamentaux de l’excellence qui sous-tendent le modèle Orientation Résultats Orientation Clients Leadership et constance de la Vision Management par les processus et par les faits (orientation processus) Développement et Implication du personnel (orientation personnel) Processus d’apprentissage, d’innovation et d’amélioration Développement du Partenariat Responsabilité à l’égard de la Collectivité A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Le Triangle de la recherche de la qualité CONCEVOIR, Implanter Q AMELIORER, Progresser APPRECIER, Maîtriser, Assurer A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : une approche systémique Rigoureuse : Cycle de Deming : P D C A concevoir, assurer, améliorer Technique : outils et méthodes spécifiques Humaines : implication, participation, responsabilisation P A D C A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : une orientation Client Un client silencieux : les clients mécontents se plaignent peu Un client exigent : le client ne se souvient que de ce qui ne va pas il voit tous les défauts, même celles qui ne le sont pas destinés le service est un instant de vérité, pas de retouche possible !! Le service est produit, consommé et évalué en temps réel le service est une expérience vécue sa qualité dépend du comportement du client, de ses besoins, de son état d ’esprit et de l ’environnement A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ: L’absence de plaintes ne signifie pas forcément que le client est satisfait Niveau souhaité Niveau de satisfaction Niveau de mécontentement Il est facile d’assumer que les clients sont satisfaits s ’ils ne se plaignent pas des services qu’ils reçoivent. En fait, les clients vont souvent subir des services inadéquats sans se plaindre. Comme le montre cette figure, ils sont d’abord susceptibles d ’être mécontents et ensuite d’essayer de contourner les insuffisances avant de se plaindre. Les prestataires de services sont responsables de répondre aux besoins des clients avant qu ’ils n’atteignent le niveau de plaintes; le fait de poser des questions aux clients et de leur demander leurs commentaires peut aider à satisfaire aux besoins. Niveau de contournement Niveau de plaintes A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

M E Q: le personnel au centre «  Les organisations n’ont pas compris que c’est dans l'écoute des clients internes que réside la satisfaction du client final » Crosier, 1994 A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

M E Q : Diriger autrement ! La « non-qualité » est imputable pour 15 % à l’incompétence des personnes mais pour 85 % à des défauts d’organisation (DEMING, 86). Personne n’est en cause, l’accusé c’est l’organisation l’intervention se fait non pas sur les joueurs mais sur la règle du jeu : l’organisation Taylorienne du travail La recherche des coupables devient ainsi vaine pour s'attacher en priorité a l'ACQ. La détection des erreurs et des coupables de même l'inspection sont ainsi remplaces par le besoin de gérer les dysfonctionnements dans leur globalité. Une telle approche privilégie la méthode par rapport au souci du respect des normes avec des stratégies variables adaptées soit aux institutions, soit aux personnes A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : Une nouvelle philosophie de gestion Matsushita (1980) : « ... Alors que pour vous le management c’est l’art de faire passer les idées des chefs dans les mains des manoeuvres pour nous c’est l’art de mobiliser et d’engerber l’intelligence de tous les mbres de l’organisation au service d’un projet... » il faut sortir du taylorisme au plus vite Sortir du taylorisme, c’est opter pour une « démarche qualité » ou chacun des acteurs est aussi important A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Souviens toi CHEF !! La réussite La considération Le travail lui même Les plus grands facteurs de motivation au travail Les causes de démotivation les plus courantes sont : Administration inefficace Supervision incompétente Mauvaises relations interpersonnelles Personnalité du Chef Rémunération insuffisante Mauvaises conditions de travail La réussite La considération Le travail lui même La responsabilité L'Avancement Le perfectionnement Les plus grands facteurs de motivation au travail sont : è La réussite : La plupart des gens aiment faire les choses bien, aiment réussir. La satisfaction que donne le succès et le travail bien fait vient principalement de ce qu'on a accompli, ce qu'on s'estime capable d'accomplir. Un bon responsable d'équipe aide ses collègues à réussir cet accomplissement en leur donnant des instructions claires, une formation adaptée et les outils et méthodes nécessaires à leur travail. è La considération : Très peu de gens se satisfont de savoir simplement au fond d'eux-mêmes qu'ils ont réussi. Ils aiment que les autres le sachent aussi. Un manque de considération peut-être très décourageant et un chef doit être prêt à louer et à féliciter les autres quand ils le méritent. è Le travail lui même : Les gens aiment faire un travail qui soit constructif, qu'ils estiment valable et utile aux autres. Le personnel d'une organisation aime faire un travail dont il voit qu'il contribue aux objectifs de l'ensemble de l'institution. Un bon responsable essaie de réduire au minimum les tâches ennuyeuses et répétitives et il saisit chaque occasion de convaincre les membres de son équipe de leur importance. è La responsabilité : Être responsable, c'est être capable de supporter les conséquences d'une décision ou d'une action, qu'elle soient bonnes ou mauvaises. La plupart des gens aiment prendre les décisions qui concernent leur vie et leur travail et en acceptent la responsabilité. Un responsable peut facilement détruire, ou au moins réduire, le sens de la responsabilité des membres de son équipe en prenant les décisions à leur place. è L'Avancement : L'avancement est une forme de considération. La considération qui ne s'accompagne pas d'une récompense n'est pas très convaincante et les gens préfèrent qu'elle prenne une forme tangible telle qu'une augmentation de salaire ou de responsabilités, avec plus de liberté d'initiative et donc plus de satisfaction dans le travail. La satisfaction des gens dépend souvent autant de ce qu'ils espèrent avoir que de ce qu'ils obtiennent réellement. Quand le superviseur reconnaît que le travail est bon, il ne fait pas de promesse d'avancement qu'il ne puisse tenir. Au lieu de cela, il encourage à développer ses connaissances et ses compétences pour être prêt à avoir une promotion. è Le perfectionnement : Beaucoup de gens désirent avoir l'occasion de découvrir, de se développer, de maîtriser quelque chose et d'utiliser leurs capacités au maximum dans leur travail et dans leur vie privée. Les responsables peuvent aider leurs co-équipiers à en profiter en leur fournissant les documents nécessaires, en les stimulant par des questions pendant leur travail, en les aidant à mettre au point leurs propres projets de travail. Si on donne ainsi aux gens l'occasion de se développer, ils feront probablement leur travail avec énergie et enthousiasme. A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Stratégie globale d’un pgm qualité Projet Aucune action ne peut être menée a bien sans 4 types de méthodologie Mobilisation Personnel PSP ACQ Méthod.Mesure A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

« La qualité s’améliore projet par projet et uniquement comme cela » M E Q « La qualité s’améliore projet par projet et uniquement comme cela » Juran A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Stratégie globale d’un pgm qualité Choisir le thème objet de l’amélioration Concevoir la stratégie et déterminer les besoins Informer et former le personnel, le sensibiliser, gagner son adhésion ... Mesurer objectivement la situation initiale Maintenir, améliorer la qualité des soins Vérifier l’amélioration recherchée A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : Un PROJET complet Une approche centrée sur le bénéficiaire Équipes Processus et résultas Leadership ACQ Clients Savoir à qui nous rendons services et tenir compte de leurs besoins Apporter des améliorations sans cesse Faire participer les personnes de contact Encourager Faciliter, Guider Concentrer sur les mesures prises afin d’atteindre les résultats A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : pas de qualité sans mesure Sans mesurer, on ne peut parler de qualité Pour mesurer, il faut comparer Pour comparer, il faut un standard (référentiel) Pour évaluer, on interprète l’écart entre la situation observée et le référentiel Pour maintenir et améliorer, il faut appliquer un plan d’intervention Pour savoir si l’on a amélioré il faut a nouveau mesurer A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : Processus Solution Probl. Identifier les besoins / analyse de la situation Identifier les écarts entre la situation observée et souhaitée Contrôle/Évaluation / Réaction PDCA Suivi des activités Fixation des objectifs (SMART) Mise en route des mesures d’amélioration A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

MEQ : démarche rigoureuse des Outils et des méthodes 0utils utilisés pour Comprendre le fonctionnement actuel (réel) des services et identifier les problèmes / les opportunités Comprendre les causes des problèmes identifiés Décider des priorités et des mesures d'amélioration à prendre Suivre le processus d'amélioration par la collection de données statistiques de base A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

PAQS : Vision, Méthodes Pas d’atteintes d’objectifs Pas de passage Sans Vision, Sans Stratégie et Sans Moyens Sans Mobilisation du personnel Sans Mesure des écarts Sans résolution problèmes, sans facilitation Pas d’atteintes d’objectifs Pas de passage à l’action Pas de Qualité Pas d’amélioration A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Composantes du PAQS Pilier 1 Feed-back Pilier 5 Pilier 2 Qualité Compréhension du Client Pilier 1 Feed-back Perceptions et attentes Pilier 5 Mesure Audit Valorisation… Pilier 2 Qualité totale du Service Formulation d’une stratégie Niveau de service Élaboration Projet… Pilier 4 Amélioration des systèmes et procédés Pilier 3 Diagnostic organisat. Conception, maîtrise Normes … Formation, Mobilisation Personnel: Communication, Conscientisation, Engagement Apprentissage… A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

Implantation du TQM : Les ingrédients de réussite 3 préalables : y croire vouloir le changement un bon diagnostic 3 conditions : l’engagement du management l’adhésion de tout le personnel la maîtrise des outils et méthodes (formation +) A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003

ENFIN ! « Si vous voulez la tranquillité d’esprit, ne posez pas de questions. Si vous voulez la qualité, n’arrêtez pas d’en poser » Réussir ce pari c’est - y croire, vouloir le changement - avoir une certaine dose d’insatisfaction,  l’insatisfaction féconde - se poser des questions, plutôt les bonnes questions - s’armer d’outils et méthodes car la qualité est plus qu’une affaire de bon sens A MTIRAOUI Health international Private university : 31 Octobre 2003