CARDIOPATHIES VALVULAIRES Rétrecissement aortique, Insuffisance mitrale, Rétrecissement mitral, Insuffisance aortique

RETRECISSEMENT AORTIQUE

Valvulopathie la plus fréquente Valvulopathie la plus fréquente 5% des sujets de plus de 75ans 5% des sujets de plus de 75ans Pronostic bon après chirurgie Pronostic bon après chirurgie

ETIOLOGIES RA dégéneratif ou maladie de Monckeberg RA dégéneratif ou maladie de Monckeberg Bicuspidie aortique congénitale Bicuspidie aortique congénitale Rhumatisme articulaire aigu Rhumatisme articulaire aigu RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires ou supravalvulaires) RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires ou supravalvulaires)

PHYSIOPATHOLOGIE Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Conséquences d’amont: Conséquences d’amont: surcharge en pression (↑ postcharge) surcharge en pression (↑ postcharge) hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau d’IVG hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau d’IVG Conséquences d’aval: Conséquences d’aval: baisse tardive du Qc à l’effort baisse tardive du Qc à l’effort

DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - angor d’effort - angor d’effort - syncope d’effort - syncope d’effort - dyspnée d’effort - dyspnée d’effort 2) Signes physiques Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux Signe de gravité: abolition du B2

EVOLUTION Aggravation progressive Aggravation progressive Apparition de signes fonctionnels Apparition de signes fonctionnels 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 18mois si insuffisance cardiaque 18mois si insuffisance cardiaque Mort subite (< 1% ) Mort subite (< 1% )

Insuffisance mitrale 2éme valvulopathie après le RAO

PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang du VG vers l’OG en systole dûe à une perte d’étanchéité valvulaire Régurgitation de sang du VG vers l’OG en systole dûe à une perte d’étanchéité valvulaire Mouvement soit normal, soit exagéré, soit restrictif Mouvement soit normal, soit exagéré, soit restrictif

Conséquences d’amont: distension OG, ↑POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP Conséquences d’amont: distension OG, ↑POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP Conséquences d’aval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc Conséquences d’aval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc

ETIOLOGIES Rhumastismale Rhumastismale Dystrophique: dégénerescence myxoide ou fibroélastique Dystrophique: dégénerescence myxoide ou fibroélastique Post- endocardite Post- endocardite Ischémiques: rupture de pilier postérieur Ischémiques: rupture de pilier postérieur Fonctionnelle (dilatation de l’anneau mitral) Fonctionnelle (dilatation de l’anneau mitral) Congénitales Congénitales CMO CMO

DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - dyspnée d’effort - dyspnée d’effort - signes d’OAP - signes d’OAP 2) Signes physiques: Souffle systolique maximal à l’apex, irradiant vers l’aisselle, holosystolique, DLG,, en jet de vapeur

Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droit Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droit Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral 4% de la population générale 4% de la population générale Click mésosystolique+souffle télésystolique Click mésosystolique+souffle télésystolique Bénin Bénin

Rétrécissement mitral

ETIOLOGIES Rhumatisme articulaire aigu+++ Rhumatisme articulaire aigu+++ Congénital Congénital

PHYSIOPATHOLOGIE Obstacle mécanique à l’éjection atriale gauche Obstacle mécanique à l’éjection atriale gauche Gradient de pression entre OG et VG Gradient de pression entre OG et VG ↑ POG, capillaire pulmonaire et AP ↑ POG, capillaire pulmonaire et AP Dilatation OG Dilatation OG FEVG toujours normale FEVG toujours normale

DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels - dyspnée d’effort - dyspnée d’effort - hémoptysies - hémoptysies - tr du rythme - tr du rythme 2) Signes physiques Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement d’ouverture, roulement diastolique, renforcement présystolique Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement d’ouverture, roulement diastolique, renforcement présystolique

INSUFFISANCE AORTIQUE

ETIOLOGIES IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd d’Ehlers-Danlos IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd d’Ehlers-Danlos Endocardite Endocardite Rhumatisme articulaire aigu Rhumatisme articulaire aigu Maladies infectieuses ou inflammatoires: spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiaire Maladies infectieuses ou inflammatoires: spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiaire

Bicuspidie aortique Bicuspidie aortique Cas des IAO aigues: endocardite, dissection aortique, traumatisme du thorax Cas des IAO aigues: endocardite, dissection aortique, traumatisme du thorax

PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang de l’aorte vers le VG en diastole Régurgitation de sang de l’aorte vers le VG en diastole Surcharge en volume du VG Surcharge en volume du VG Hypertrophie-dilatation VG Hypertrophie-dilatation VG Perturbation de la compliance Perturbation de la compliance Augmentation des pressions de remplissage Augmentation des pressions de remplissage Baisse de la pression diastolique Baisse de la pression diastolique Baisse de la perfusion coronaire Baisse de la perfusion coronaire

DIAGNOSTIC 1) Signes fonctionnels pauvres 2) Signes physiques souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, doux souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, doux position debout, en expiration forcée, penché en avant position debout, en expiration forcée, penché en avant hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TA hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TA

Examens paracliniques

- ECG; hypertrophie, bloc de branche - ECG; hypertrophie, bloc de branche - RP: augmentation de l’arc inférieur gauche ou de l’arc moyen droit - RP: augmentation de l’arc inférieur gauche ou de l’arc moyen droit - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparation - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparation - Cathéterisme gauche-droit - Cathéterisme gauche-droit - Coronoragraphie - Coronoragraphie

Evolution Variable Variable Pronostic souvent lié aux signes fonctionnels Pronostic souvent lié aux signes fonctionnels Lente pour les formes chroniques Lente pour les formes chroniques Souvent gravissime pour les formes aigues Souvent gravissime pour les formes aigues Complications: Endocardite infectieuse, tableau d’insuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort subite Complications: Endocardite infectieuse, tableau d’insuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort subite

SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une valvulopathie Clinique Clinique Echographie: annuelle ou biannuelle selon sévérité de la fuite Echographie: annuelle ou biannuelle selon sévérité de la fuite Prévention de l’endocardite infectieuse (gr B) Prévention de l’endocardite infectieuse (gr B) En cas de soins buccodentaires, chirugie des sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatique En cas de soins buccodentaires, chirugie des sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatique

Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires: Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires: 3g d’amoxicilline per os 1h avant le geste 3g d’amoxicilline per os 1h avant le geste si allergie pristinamycine si allergie pristinamycine

Indications de réadaptation? Pas d’utilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables relevant d’une surveillance Pas d’utilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables relevant d’une surveillance

TRAITEMENT TTT CHIRURGICAL +++ TTT CHIRURGICAL +++ Bilan d’opérabilité: recherche d’autres anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche d’un foyer infectieux (ORL et dentaires) Bilan d’opérabilité: recherche d’autres anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche d’un foyer infectieux (ORL et dentaires)

TTT des RAO Remplacement valvulaire aortique: Remplacement valvulaire aortique: - prothèses mécaniques si < 75ans - prothèses mécaniques si < 75ans - prothèses biologiques si > 70-75ans - prothèses biologiques si > 70-75ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et 80ans, 9% si > 80ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et 80ans, 9% si > 80ans Anticoagulants Anticoagulants Valvuloplastie percutanée Valvuloplastie percutanée

Indications opératoires Indications opératoires - RA serré symptomatique - RA serré symptomatique - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à l’effort, avec chirurgie coronaire associée - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à l’effort, avec chirurgie coronaire associée

Traitement des IM CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitrales CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitrales remplacement valvulaire remplacement valvulaire IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG) IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG)

TRAITEMENT du RM Commisurotomie percutanée Commisurotomie percutanée Remplacement valvulaire Remplacement valvulaire Traitement préventif: ttt systématique des angines par antibiotiques Traitement préventif: ttt systématique des angines par antibiotiques

TRAITEMENT des IA CHIRURGIE++: CHIRURGIE++: remplacement valvulaire aortique associé ou non à un remplacement de l’aorte ascendante remplacement valvulaire aortique associé ou non à un remplacement de l’aorte ascendante

Traitement médical symptomatique Traitement médical symptomatique Traitement de l’IC Traitement de l’IC Traitement d’une FA Traitement d’une FA

SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire Surveillance des AVK Surveillance des AVK Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vie Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vie INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale Anticoagulants pendant 3mois pour les bioprothèses Risque de thromboses de prothèses

Surveillance clinique Surveillance clinique Surveillance échographique annuelle Surveillance échographique annuelle Prophylaxie de l’endocardite infectieuse Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

Intérêt de la réadaptation cardiaque en post opératoire Pas d’effets sur la mortalité Pas d’effets sur la mortalité Evaluation du fonctionnement prothétique en régime stable Evaluation du fonctionnement prothétique en régime stable Apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque Apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque Education du patient ( prophylaxie endocardite, anticoagulants) Education du patient ( prophylaxie endocardite, anticoagulants) Reprise d’une activité physique adaptée Reprise d’une activité physique adaptée Reconditionnement à l’effort Reconditionnement à l’effort