UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF La première partie du travail : étude de la contraction utérine,effacement et dilatation du col UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016

La première partie du travail OBJECTIFS SPECIFIQUES : -Comprendre la physiologie de la première partie du travail -Savoir diagnostiquer un début de travail -Surveiller cliniquement et paracliniquement l’effacement et la dilatation du col

INTRODUCTION Définition de l’accouchement: l’ensemble des événements qui concourent à la naissance d’un nouveau-né et à l’expulsion des annexes (membranes et placenta), au delà de 22 Semaine dAménorrhée (SA), seuil de viabilité du foetus.

INTRODUCTION -Pour qu’un accouchement se produise, il est nécessaire que soient mis en présence : + un moteur : l’activité utérine ; +un obstacle : le col utérin ; +un mobile : la présentation foetale qui est dans 95 % des cas la tête ; + un défilé osseux : le bassin maternel. -L’accouchement comprend trois périodes ou phases : +effacement et dilatation du col utérin +progression et expulsion du foetus + délivrance (expulsion des annexes).

Définition: -Accouchement prématuré: lorsqu’il survient avant la 37ème SA. -Accouchement naturel (ou physiologique) :s’il se déroule en l’absence de toute thérapeutique, respectant ainsi sa physiologie. -Accouchement dirigé: accouchement se déroulant à l’aide de thérapeutique (rupture artificielle de la poche des eaux, perfusion d’ocytociques…) -Accouchement eutocique (ou normal voire encore spontané) :lorsqu’il se déroule par voie basse (par la filière génitale) et sans aucune manoeuvre ni instrumentation. -Accouchement par voie basse (voies naturelles) peut-être eutocique ou instrumental (forceps ou ventouse).

Définition: - Le travail est dit : +A terme: quand il survient après 37 semaines d’ aménorrhée. +Prématuré: lorsqu’il surv ient avant les 37 semaines d’aménorrhée. -Le travail est dit : +Spontané: s’il se déclenche de façon naturelle +Déclenché: s’il est induit médicalement. +Eutocique: quand le déroulement est physiologique +Dystocique: s’il y a difficulté ou impossibilité d’accoucher par voix basse

INTRODUCTION Le diagnostic du travail, se fait : -sur la présence de contractions utérines régulières et douloureuses -accompagnées d’une modification du col utérin. -Ces contractions peuvent être précédées (de quelques heures à quelques jours avant le début du travail) ou accompagnées de la perte du bouchon muqueux : glaires visqueuses et sanglantes obturant l’orifice cervical.

Le début du travail: -Les principaux motifs de consultation en urgence sont : A-contractions utérines B-perte de liquide amniotique / bouchon muqueux C-métrorragies D-diminution des mouvements actifs fœtaux

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 1-CARACTÉRISTIQUES BIOCHIMIQUES DES CONTRACTIONS UTÉRINES -La contraction de la cellule musculaire lisse utérine résulte du jeu des protéines contractiles constitutives de cette cellule : + actine et myosine +Adénosine TriPhosphate (adénosine triphosphate) + en présence d’ions Na+, K+, Ca++ +mobilisé par les prostaglandines. +L’ocytocine - hormone ,élaborée par la post-hypophyse -stimule la contraction de la fibre musculaire lisse utérine à la fin de la gestation +Les oestrogènes :qui rendent la fibre excitable et conductible. +la progestérone :qui bloquerait la conductibilité des fibres musculaires utérines.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 2-CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CONTRACTIONS UTÉRINES PENDANT LE TRAVAIL -Elles sont dues à l’activité du myomètre qui est composé de fibres musculaires lisses, de tissu conjonctif et de nombreux vaisseaux. -Elles correspondent aux contractions des fibres élastiques.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 2-CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CONTRACTIONS UTÉRINES PENDANT LE TRAVAIL -Elles sont : + involontaires +intermittentes et rythmées + progressives dans leur durée et leur intensité + douloureuses +totales

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 2-CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CONTRACTIONS UTÉRINES PENDANT LE TRAVAIL -Elles sont : + involontaires +intermittentes et rythmées : -entre les contractions, l’utérus se relâche. - La pression enregistrée pendant cette phase définit le tonus de base ;

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 2-CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CONTRACTIONS UTÉRINES PENDANT LE TRAVAIL -Elles sont : + progressives dans leur durée et leur intensité : -elles surviennent toutes les 15 à 20 minutes -durent de 15 à 20 secondes en tout début de travail. -Elles surviennent toutes les 2 à 3 minutes et durent 30 à 45 secondes à la fin de la première phase de travail. -Leur intensité augmente au cours du travail.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 2-CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CONTRACTIONS UTÉRINES PENDANT LE TRAVAIL -Elles sont : + douloureuses : -la douleur ne se manifeste qu’après une certaine durée de la contraction -se termine avant la fin de celle ci. -L’intensité de la douleur est sujette à des variations individuelles. -augmente avec la progression du travail -majorée par la crainte et l’angoisse (utilité de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité). - abdominale et pelvienne, lombaire( dans le cas des variétés postérieures). N.B:La pression à partir de laquelle la douleur apparaît définit le seuil de Polaillon.

I -LES CONTRACTIONS UTÉRINES

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES -Pour le diagnostic du travail, il faudra distinguer les contractions utérines de « travail » des Contraction Utérine de Braxton-Hicks. +Celles-ci peuvent s’observer dès 20 SA +devenir douloureuses au cours du dernier mois de grossesse. +Elles sont responsables du « faux travail ».

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES -L’étude de la pression intra-amniotique au cours d’une contraction utérine permet de mettre en évidence : +une phase ascendante rapide, +une phase descendante plus longue qui ramène la pression au niveau du tonus de base, +une phase de repos entre 2 contractions.

I LES CONTRACTIONS UTÉRINES -Elles se définissent donc par 1- le tonus de base 2- l’intensité 3- la fréquence ou rythme 4-la durée 5- le relâchement utérin

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 1-Le tonus de base : -est inférieur à 20 mm Hg (en moyenne de 10 à 18 mm Hg). -objective l’activité permanente du muscle utérin. -traduction graphique du repos clinique de l’utérus.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 2-l’intensité -La pression maximale atteinte par la contraction définit son intensité. -Celle-ci varie au cours du travail: + de 35 à 50 mm Hg à 3-4 cm de dilatation +de 50 à 80 mm Hg à dilatation complète.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES N.B: -La différence entre pression maximale et tonus de base définit l’amplitude de la contraction. -Seule l’amplitude rend compte de l’efficacité de la contraction. -Les CU durent de 1 à 2 min (en moyenne 80 sec). -Elles constituent la force motrice permettant la formation du segment inférieur, la dilatation du col utérin et la progression du foetus dans le bassin, puis son expulsion hors des voies génitales.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 3-la durée -Les CU durent de 1 à 2 min (en moyenne 80 sec). constituent la force motrice permettant +la formation du segment inférieur +la dilatation du col utérin +la progression du foetus dans le bassin, puis son expulsion hors des voies génitales.

I-LES CONTRACTIONS UTÉRINES 4-la fréquence: + > 11-12 / heure

I-Les Contractions utérines -C’est le moteur -Elles ont 3 effets  augmentation de la pression intra-utérine appui sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux ou de la présentation traction directe sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines -Il faut un rythme et une intensité suffisants pour obtenir une dilatation > 30 mmHg ; > 11-12 / heure

3-MOYENS D’ÉTUDES DES CONTRACTIONS UTÉRINES 1 -À l’examen Clinique 2- Les examens paracliniques

3-MOYENS D’ÉTUDES DES CONTRACTIONS UTÉRINES 1 -À l’examen clinique -La palpation de l’utérus permet d’apprécier l’intensité et la durée des CU, ainsi que le relâchement utérin.

3-MOYENS D’ÉTUDES DES CONTRACTIONS UTÉRINES 1 -À l’examen paraclinique Moyens d’études A-Tocographie externe où la sonde est mise sur le ventre de la mère ; B- Dans la Tocographie interne par contre, le manomètre est introduit à l’intérieur de l’utérus après rupture de la poche des eaux.

3-MOYENS D’ÉTUDES DES CONTRACTIONS UTÉRINES 1 -À l’examen paraclinique

3-MOYENS D’ÉTUDES DES CONTRACTIONS UTÉRINES 1 -À l’examen paraclinique

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE Rôles et effets de la contraction utérine. - Formation et ampliation du segment inférieur. - Effacement et dilatation du col utérin. - Formation de la poche des eaux. - Effets sur le mobile fœtal : engagement.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE 1- SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR (SI) 2-SUR LE PÔLE INFÉRIEUR: +Sur la poche des eaux +Sur la présentation fœtale +SUR LE COL DE L’UTÉRUS

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE 1- SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR (SI) -Le Segment Inférieur (SI) :est la zone amincie du corps utérin située entre le col et le fond utérin qui se forme à partir de l’isthme utérin au cours du 2ème trimestre.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE 1- SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR (SI) -L’étirement et l’amincissement du segment inférieur sont appelés ampliation. Elle se produit dans les derniers mois de la grossesse chez la primipare et au début du travail chez la multipare. Un segment inférieur bien amplié, souple, est l’une des premières conditions d’une bonne adaptation foeto- maternelle - L’examen clinique, par le toucher vaginal, permet l’appréciation de l’ampliation du segment inférieur : paroi mince, lisse, moulant la présentation foetale.

II LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE 2- SUR LE PÔLE INFÉRIEUR A- Sur la poche des eaux -Dès le début du travail, les membranes se décollent sur presque toute la hauteur du SI. -Pendant la dilatation, l’ouverture progressive du col découvre ces membranes (amnios et chorion) qui tendent à bomber dans le vagin à travers l’orifice de dilatation et réalisent la poche des eaux. -Lors des contractions, la Poche Des Eaux (PDE) est soumise à la pression intra-amniotique.

II LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE 2- SUR LE PÔLE INFÉRIEUR A- Sur la poche des eaux(amniotomie) -Elle libère des prostaglandines qui vont majorer les contractions et applique la présentation sur le segment inférieur -L’évacuation du liquide amniotique permet à la présentation de s’appliquer contre le col -Classiquement, on réalise l’amniotomie dès que la présentation est fixée, vers 4-5 cm de dilatation

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE A- Sur la poche des eaux -En cas de rupture de la poche des eaux, son rôle est repris par la présentation à condition qu’elle vienne appuyer sur le col. -La rupture de la poche des eaux peut être spontanée ou artificielle. - On parle de rupture franche de la poche des eaux en cas de rupture spontanée avec constatation nette d’écoulement de liquide amniotique, à la différence de la fissuration de la poche des eaux. +La rupture peut être prématurée : avant le travail. +La rupture peut être précoce : en début de travail. +La rupture peut être tempestive : à dilatation complète. +La rupture artificielle des membranes sera réalisée à l’aide d’une pince à anmiotomie et répond à des indications particulières.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE B-Sur la présentation foetale -Il appuie directement sur l’orifice interne du col -En cas de présentation dystocique cet appui est perturbé et peut modifier la dilatation -Après rupture des membranes, le mobile fœtal est en appui direct sur le col et la diminution de la distension utérine favorise la rétraction des fibres utérines avec des contractions plus efficaces

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE C-SUR LE COL DE L’UTÉRUS -Les effets des contractions sur le col utérin sont observés avant et pendant au moins une contraction lors d’un toucher vaginal. - En dehors des contractions, il faut CHERHCER SCORE DE BISHOP

Score de Bishop 1. La position ( postérieur, centré ou antérieur) 2.     La consistance   3.     L’effacement ( diminution d’épaisseur due à l’incorporation des fibres cervicales dans le segment inférieur) ; chiffré en %.  4.     La dilatation ( selon qu’on peut introduire un doigt ou plus, et le degré d’écartement des doigts de l’examinateur.  5.     La station de la tête ; ce dernier critère est en fait plutôt indépendant du col, mais est intégré dans le score de Bishop. Une tête à station 0 ( zéro) est engagée. +1, +2 .. font référence qui descend 1cm ou 2cm à partir de la station d’engagement. Inversement –1, -2 … font référence à une tête qui ne s’est pas encore engagée. 

Score de Bishop 1 2 3 Dilatation Effacement Consistance Position 1 2 3 Dilatation fermé 1-2 cm 3-4 cm 5 cm Effacement 0-30 % 40-60 % 60-70 % 80 % Consistance ferme moyenne molle - Position postérieure centrale antérieure Présentation mobile amorcée fixée engagée

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE C-SUR LE COL DE L’UTÉRUS -Le col gravide est composé : + d’un tissu musculaire : très pauvre, à peu près 10 % ; +d’un tissu conjonctif, qui est donc le constituant majeur du col utérin. Il est formé comme tout tissu conjonctif + de cellules : fibroblastes, + de fibres : collagène, élastine, + d’une substance fondamentale constituée de protéoglycanes, dont la partie glucidique est constituée par les glycosaminoglycanes, de glycoprotéines de structure.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE C-SUR LE COL DE L’UTÉRUS 1-Maturation du col -pauvre en fibres musculaires -tonique et fermé pendant toute la grossesse  subit des modifications indispensables avant l’entrée en travail : la maturation du col. +diminution en collagène cervical +modifications de la substance fondamentale, liées à l’hydratation accrue du col +diminution du dermatane et des chondroïtines sulfates

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE -La maturation cervicale s’apprécie par l’examen clinique: + Chez la primipare, en fin de grossesse, le col est cylindrique, mesure 3 à 4 cm de long, reste tonique et fermé.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE -La maturation cervicale s’apprécie par l’examen clinique: + Chez la multipare, l’orifice externe est seul déhiscent, la partie supérieure du col restant tonique.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE -La maturation cervicale s’apprécie par l’examen clinique: + Chez la primipare, en fin de grossesse, le col est cylindrique, mesure 3 à 4 cm de long, reste tonique et fermé. + Chez la multipare, l’orifice externe est seul déhiscent, la partie supérieure du col restant tonique.

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE 2-Description clinique des phénomènes -L’effacement - la dilatation du col

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE A-L’effacement -Plus facile à apprécier chez la primipare -Le col se raccourcit sans ouverture puis il s’efface. Cela correspond à la période de maturation par incorporation du col dans le segment inférieur -Quand l’effacement est terminé la dilatation débute -Chez la multipare, les 2 phénomènes se font parallèlement

II-LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE A-L’effacement

II LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE B-La dilatation -La première phase est assez longue. -La courbe de Friedman donne la progression normale de la dilatation. +Très lent au départ chez la primipare avec 6- 8 heures jusqu’à 2-3 cm : phase de latence + puis plus rapide en phase active , maximum 3 cm / h +Phase de décélération éventuelle après 8 cm qui précède l’expulsion -En phase active, le minimum doit être de 1 cm / h chez la primipare et 1,5 cm / h chez la multipare

La courbe de Friedman

Le suivi de la dilatation du col est noté sur un partogramme qui transcrit la vitesse de cette dilatation. Les multipares sont plus rapides que les primipares.

Courbe de dilatation la dilatation se déroule en 2 phases A partir de l’effacement du col la dilatation se déroule en 2 phases    1ère phase ou phase de latence : de 0 à 3 cm, marquée par sa longueur (en moyenne, 6-7 h chez les nullipares, 4-5 h chez les multipares) 2ème phase ou phase active : comprenant +phase d’accélération entre 4-5 cm + une pente maximale de dilatation (au moins 1 cm/heure) jusqu'à la dilatation complète (durée moyenne de la phase active : 4-5 h chez les nullipares, 2-3 h chez les multipares +une phase de décélération où la pente décroît (de 9 à 10 cm).

II LES EFFETS DE LA CONTRACTION UTÉRINE Au total : La dilatation du col n’aura lieu que si : +le col est mûr, c’est-à-dire court, souple, mou, déhiscent à l’orifice interne, +le segment inférieur est amplié, +les contractions utérines sont efficaces.

III-ÉVOLUTION DYNAMIQUE DU TRAVAIL -Friedman en 1955 a fait une analyse statistique des paramètres du travail. La courbe obtenue représente l’évolution de la dilatation avec le temps, le début étant fixé à la survenue de CU régulières. -La durée moyenne de la dilatation du col est variable, allant de 13h pour les primipares à 7h pour les multipares.

III-ÉVOLUTION DYNAMIQUE DU TRAVAIL

Signes cliniques Travail Fx travail Douleurs des CU Régulières Irrégulières Intervalle entre les CU Diminue graduellement = Durée et intensité des CU Augmente progressivement Siège de la douleur Dos et abdomen Abdominal ++ Effet de la marche douleur Saignement vaginal Fréquent Descente de la présentation Oui Non Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile Effet de l'analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli Modification du col Effacement et dilatation

Merci pour votre attention…..