Positions transversales et obliques UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016

Positions transversales et obliques Objectifs : 1. connaître les présentations dystociques 2. faire le diagnostic des présentations dystociques 3. reconnaître le retentissement de chacune sur la dynamique utérine, sur le fœtus et sur la mère.

Positions transversales et obliques

Généralités Définition Quand les grands axes de la mère et du foetus font un angle droit, on est en présence d’une présentation transverse. Le plus souvent, l’épaule est placée en regard de l’orifice du détroit supérieur, ce qui a souvent fait dire qu’il s’agissait d’une présentation de l’épaule. Le foetus peut être placé vraiment transversalement (figures 1, 2). La position peut être simplement oblique (figures 3, 4). Le plus souvent le siège est à un niveau supérieur à celui de la tête. On distingue 4 variétés de position: épaule droite en dorso-antérieure épaule gauche en dorso-antérieure épaule droite en dorso-postérieure épaule gauche en dorso-postérieure.

Généralités Définition Selon la position du fœtus on distingue : A→ Les présentations transverses: Le fœtus est en position perpendiculaire à l'axe du bassin.

Généralités

Généralités Définition Selon la position du fœtus on distingue : B→ Les présentations obliques: ● Le siège du fœtus siège dans l'une des deux fosses iliaques ● Le flanc du fœtus est en regard du DS

Généralités

Généralités Définition Selon la position du fœtus on distingue : C→ Les présentations de l'épaule: ● Il s'agit d'une présentation oblique ● La tête du fœtus siège dans l'une des deux fosses iliaques ● Le moignon de l'épaule est en regard du détroit supérieur (DS) Ces présentations sont rares, elles représentent 0,2 à 0,3% des accouchements. Les repères de ces présentations sont l'épaule (ou acromion) et le dos. - Epaule droite dorso- antérieure - Epaule gauche dorso-antérieure - Epaule droite dorso-postérieure - Epaule gauche dorso-postérieure

Généralités Incidence Étiologie L’incidence des positions transverses est de 1/500 (0,20 %). Étiologie -Il s’agit d’un défaut d’accommodation. -La cause principaleest la grande multiparité par relâchement des parois utérines et de la paroi abdominale. -Les autres causes sont : + Obstacle prævia : placenta ou fibrome +Grossesse gémellaire, +Malformations fœtales dont anencéphalie et hydrocéphalie, +Hydramnios, +Grande prématurité, +Disproportions foeto-pelviennes, +Utérus malformé ou déformé par un fibrome.

Généralités

Diagnostic Examen abdominal Il permet de constater que : +l’utérus est asymétrique +le grand axe foetal traverse l’abdomen maternel +le fond utérin est plus bas que ne le voudrait l’âge théorique de la grossesse. L’utérus est décrit comme un utérus carré. Sa limite supérieure est proche de l’ombilic, il est plus large que normalement. +la palpation des pôles supérieur et inférieur de l’utérus ne retrouve ni la tête ni le siège. +la tête est retrouvée dans le flanc maternel +le siège dans l’autre flanc

Diagnostic Auscultation Toucher vaginal Échographie Contenu utérin Le foyer cardiaque foetal est retrouvé sous l’ombilic du côté de la tête foetale. Toucher vaginal L’excavation pelvienne est vide, aucune présentation n’est accessible aux doigts vaginaux. Échographie Elle confirme le diagnostic et peut détecter certaines malformations foetales comme l’hydrocéphalie ou l’anencéphalie. Contenu utérin Il apporte les mêmes renseignements que l’échographie.

Déroulement du travail Une position transversale ne peut aboutir à un accouchement spontané, mais seulement à une présentation de l’épaule enclavée. a) Version spontanée La version spontanée d’une position transversale est exceptionnelle, elle peut s’observer dans les positions obliques. b) Épaule enclavée L’accouchement du foetus conduplicato corpore (plié en deux), se rencontre parfois lorsque le foetus est de petite taille et macéré. La présentation étant irrégulière les contractions utérines sont de mauvaises qualités et la dilatation cervicale lente, la rupture de la poche des eaux est précoce. Quand les contractions utérines deviennent plus intenses, l’épaule s’engage dans le bassin, la tête et le corps restent au-dessus du détroit supérieur, le cou s’allonge et l’on observe un arrêt de progression (figure 6). L’utérus se moule sur le foetus, c’est l’enclavement de la présentation qui peut avoir deux conséquences soit la rupture utérine soit l’inertie utérine corollaire l’infection

Déroulement du travail

Déroulement du travail Complications avec comme La présentation n’étant pas adaptée à l’aire du détroit supérieur, les membranes étant rompues la procidence du bras (épaule négligée figure 7) ou la procidence du cordon (figure 8) sont fréquentes. -L’épaule négligée ne se voit que chez les femmes amenées en urgence dans cette situation. Il s’agit plutôt d’épaule méconnue. -En effet pour que l’épaule soit négligée, il faut 3 conditions formelles : +la femme doit être en travail, +l’œuf doit être ouvert, +l’utérus doit être plus ou moins rétracté.

Déroulement du travail Pronostic Le pronostic dépend du diagnostic et du traitement. Avec un diagnostic précoce le pronostic est favorable, sinon la négligence met l’enfant en danger de mort et n’est pas anodine pour la mère.

Déroulement du travail Complications

Déroulement du travail

Conduite à tenir Avant le travail -Un diagnostic précis de la position foetale doit être fait. Il faut éliminer le diagnostic d’anomalie foetale. -Version par manoeuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de ceinture abdominale de maintien. -Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle praevia ou un disproportion foeto-pelvienne. Au début du travail Pendant le travail -Césarienne ( césarienne difficile incision verticale du segment inférieur) -Version par manoeuvre interne: sur un foetus non viable sur un deuxième jumeau à dilatation complète, si la césarienne n’est pas possible immédiatement.