Au cœur du réseau Sortir de l'hôpital en situation palliative

Infirmières de liaison / SECOSS Isabelle Julier Site de Sierre Gabrielle Deurin Site de Sion

O BJECTIFS Présenter la mission du SECOSS Illustrer sur la base d’une situation concrète un transfert/retour en EMS.

M ISSIONS DU SECOSS (P RESTATIONS DESTINÉES À LA POPULATION À DOMICILE OU HOSPITALISÉE ) ●Informer et orienter les personnes dans le réseau socio-sanitaire valaisan ● Assurer l’information et la coordination des soins entre les institutions (Prestataires de soins à domicile, Hôpital, EMS) ● Accompagner les personnes dans leur recherche d’un hébergement en long ou court séjour

S ITUATIONS GÉRIATRIQUES HOSPITALISÉES 4 étapes clés ●Recueil d’informations sociales ●Colloque interdisciplinaire ●Entretien de famille / réseau ●Collaboration avec les EMS

R ECUEIL D ’ INFORMATIONS Monsieur B. Histoire de vie Entourage social Evaluation des différents thérapeutes Environnement Anamnèse médicale Intervenants extrahospitaliers Connu du SECOSS Entourage social Evaluation des différents thérapeutes

C OLLOQUE INTERDISCIPLINAIRE HEBDOMADAIRE Objectifs du colloque : ● Avoir une évaluation spécifique à chaque discipline. ● Poser un objectif de prise en charge commun

E NTRETIEN DE FAMILLE Projet de vie de Monsieur B Connaissance du réseau socio-sanitaire Bilan médical Ressources /difficultés dans les AVQ Attentes du patient ou de la personne qui le représente Aménagements/soins spécifiques relié à la prise en charge

C OLLABORATION AVEC LES EMS Assurer la continuité des soins dans l’EMS Motif d’hospitalisation/problématique justifiant le placement/atcd médicaux significatifs/orientation de la prise en charge Données sociales Ressources /difficultés dans les AVQ (Katz, Barthel….) Aménagements/soins spécifiques reliés à la prise en charge Date du passage en lit d’attente

C ONSTATS GÉRIATRIE / SOINS PALLIATIFS Le SECOSS est tributaire : ●Des transmissions faites par le service de soins ●Des attentes des EMS ●De la réalité du terrain

Q UESTIONNEMENT Comment favoriser la transmission d’informations Connaître les besoins des EMS lorsqu’ils accueillent un résident en situation palliative

C ONCLUSION L’activité générale du Service de coordination socio- sanitaire (SECOSS) a toujours pour principe Le patient, au bon endroit au bon moment Le service est vecteur d’informations Le SECOSS au cœur du réseau

Merci de votre attention