LES DIFFICULTÉS DES INTERNES À DIRE « NON » À LEURS PATIENTS ÉTUDE QUALITATIVE AUPRÈS DES INTERNES DE MÉDECINE GÉNÉRALE DE PARIS VII Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 15 Juin 2016 à Paris Margaux MANCIET Directeur de Thèse : Pr. Jean LAFORTUNE

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Introduction Relation médecin-patient modifiée  modèle autonome Demande de prescriptions parfois injustifiées Pression de prescription importante Gestion des relations conflictuelles médecin-patient Risque de l’épuisement professionnel Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 3

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Problématiques Question de recherche : Quelles sont les difficultés rencontrées lorsque les internes disent « non » à leurs patients? Hypothèses de recherche : ▫Confrontation des internes à des demandes abusives ▫Difficulté à dire « non » au patient ▫Lacune de formation Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 5

Problématiques Objectifs de l’étude : ▫Identifier les demandes abusives, les causes de difficulté à dire « non » et le ressenti des internes face au refus ▫Faire réfléchir les internes sur les avantages et les inconvénients du « non » ▫Savoir si la formation peut s’améliorer ▫Trouver des solutions adaptées pour dire « non » sereinement Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 6

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Matériel et Méthode Etude qualitative mono centrique 19 internes de Médecine générale de la faculté de Paris VII Entretien individuel semi-dirigée du 21 septembre 2015 au 15 janvier 2016 Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 8

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Résultats (1) Les demandes les plus refusées sont : ▫Les arrêts de travail, ▫Les médicaments, ▫Les examens complémentaires, ▫Les certificats médicaux, ▫Les bons de transport. Refus car estimation d’une demande non justifiée Ressenti d’agir dans l’intérêt : ▫Du patient, ▫Économique, ▫De la collectivité ▫Du médecin. Thèse Margaux Manciet - 15/06/

Résultats (2) Difficultés rencontrées : ▫L’incompréhension du patient, ▫Le conflit entre le médecin et son patient, ▫La nécessité d’expliquer et de se justifier. Situations difficiles fréquentes : ▫Arrêts de travail, ▫Présence d’empathie pour son patient, ▫Manque d’expérience de l’interne. Thèse Margaux Manciet - 15/06/

Résultats (3) Refus compliqué chez : ▫Les patients angoissés et difficiles, ▫Les personnes âgées, ▫Les enfants, ▫Le type de métier du patient. Situation de conflit rencontrée par tous Changement d’avis : ▫Après avoir compris le raisonnement du patient, ▫Devant un patient difficile, ▫Par manque d’expérience. Thèse Margaux Manciet - 15/06/

Résultats (4) Ressenti possible : gêne, culpabilité, stress avec peur de décevoir Avantages à dire « non » : ▫S’affirmer en tant que médecin, ▫Mettre des limites dans la relation médecin-malade, ▫Promouvoir l’éducation du patient. Inconvénients du « non » : ▫L’apparition d’un conflit et d’un désaccord, ▫L’augmentation du temps de consultation, ▫La rupture avec le patient. Pratique majoritaire de la méthode explicative Thèse Margaux Manciet - 15/06/

Résultats (5) Renforcement OU rupture ressenti de la relation patient / médecin Formation théorique perçue comme insuffisante Propositions d’amélioration : ▫Jeux de rôles, ▫Cours théoriques durant l’externat, ▫Cours de philosophie et psychologie. Thèse Margaux Manciet - 15/06/

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Discussion LimitesForces Biais de recueil : souvenir des faits Biais de l’entretien semi-dirigé : VS focus groups Biais du modérateur : inexpérience initiale Biais de rédaction : pas d’entretien test, personne unique Etude qualitative : étude adaptée pour étudier le ressenti Choix des internes : même faculté, disponibles plus facilement 16 Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016

Discussion Un outil majeur : la communication Moyens utilisés pour dire « non » : ▫Types de comportement selon Galam, ▫Le disque rayé progressif de Dupagne, ▫La méthode JEEPP, ▫La supervision individuelle, ▫L’approche négociée. Thèse du Dr Juillard Thèse Margaux Manciet - 15/06/

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Conclusion Refus complexe des internes face à une demande injustifiée (gêne possible) Dire « non » pour se sentir en paix avec soi-même Eviction d’un épuisement professionnel Nécessité de formation en communication au cours des études médicales Renforcement des groupes de parole (ex : groupes de Pairs® ou Balint) Thèse Margaux Manciet - 15/06/

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