THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ET EMBOLIE PULMONAIRE Maladie thrombo-embolique veineuse Dr Aude Favier du Noyer

Epidémiologie FREQUENT :  3 ème maladie CV la plus fréquente  EP/an en france GRAVE :  mortalité de l‘EP non traitée : 30 à 40 %  EP traitée : entre 15 % et 8 %  décès par EP/ an en France

Circonstances favorisantes ? Triade de Virchow : - Stase - Troubles de la coagulation - Altération de la paroi veineuse

Circonstances favorisantes ? Alitement Immobilisation (avion, plâtre) Post chirurgie (barriatrique, orthopédique) Cancer Pilule + tabac Grossesse Thrombophilie (mutation facteur V Leyden)

Thrombose veineuse profonde

Définition obstruction d'une veine, suite à la formation d'un caillot de sang (thrombus) TVP = phlébite

Phlébites du membre inférieur Ce sont les plus fréquentes (90%) - Réseau profond - Réseau superficiel

Rappel anatomique

Réseau superficiel Vv jambières surales

TVP MI: signes cliniques ?

TVP MI: signes cliniques Douleur intense unilatérale Œdème, rougeur, chaleur locale Palpation cordon induré Signe de Homans Perte du ballant du mollet fébricule

TVP MI : diagnostic Doppler veineux MI - Examen rentable - Au lit du patient - Non invasif Que voit-on au doppler?

TVP MI : doppler 3 renseignements : Thrombus Incompressibilité avec douleur Extension proximale

TVP MI : traitement Ambulatoire si possible HBPM puis relai précoce en AVK/ AOD Traitement 3 mois Bas de contention : - Éviter insuffisance veineuse (destruction valvulaire) - Séquelles esthétiques

TVP MI : complications ? Embolie pulmonaire Insuffisance veineuse lié à la destruction valvulaire

TVS MI ou « paraphlebite » : signes cliniques 90% sur veine variqueuese Segment veineux induré, rouge, douloureux Pas d’œdème associé

TVS MI : complications Extension au réseau profond via crosses et perforantes (12%)

TVS MI : traitement Bas de contention et anti inflammatoires : 7 à 10 j Pas d’effet du stripping AC si proche du réseau profond

Phlébites du membre supérieur Plus rare et plus grave : équivalent EP Facteur favorisant : cathéter de dialyse, voie centrale (picc-line) : retrait du cathéter, AC Phlébite superficielle sur perfusion : retrait du cathéter, pansement alcoolisé

Phlébites du bassin Souvent révélées par une EP Souvent asymptomatiques, cordons indurés, SFU, douleur pelvienne unilatérale Rechercher un cancer++/compression locale

Insuffisance veineuse chronique Symptômes et clinique :  Lourdeur de jambes  Gonflement des jambes = œdème  Fourmillement et engourdissement  Crampes musculaires  Apparition de télangiectasies  Varices  Dermite ocre

Insuffisance veineuse chronique Hygiène de vie :  Eviter la position debout immobile et prolongée  Eviter la position assise jambes pendantes ou croisées prolongée  Favoriser l’exercice (marche, natation)  faire surélever les pieds du lit  Eviter la chaleur (chauffage au sol) Drainages lymphatiques Médicaments veinotoniques

Insuffisance veineuse chronique Sclérose :  injection locale d’un produit sclérosant  obturation de la veine Chirurgie :  Stripping  Supprime le collecteur veineux superficiel principal (veine saphène)  Incite le retour veineux à emprunter le réseau profond

Embolie Pulmonaire

Définition Oblitération brutale d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un thrombus à partir d’un TVP

Symptômes?

Symptômes Dyspnée (50%) Douleur thoracique (30%) Toux Fièvre Hémoptysie Syncope Douleur du mollet ou signe de TVP

Plusieurs degrés de sévérité EP grave :  SF : syncope, dyspnée, cyanose  Clinique : DRA, désaturation, état de choc, hypotension, insuffisance cardiaque droite  atteinte proximale, atteinte bilatérale EP non grave :  SF : toux, hémoptisie  atteinte distale

Scores de probabilité clinique

Examens complémentaires Biologique :  D dimères  Utiles seulement si négatif <500µg/L  écarte EP!!  Fièvre, âge, chirurgie récente… =augmentation des D dimères  Gaz du sang  Hypoxie  Hypocapnie et alcalose: associées à l'hypoxie.  Par l'hyperventilation.  Si EP grave : acidose

Examens complémentaires Radiographie thoracique :  Normale (début)  Anormale :  Hyperclarté d’un champ pulmonaire  élargissement d’une artère pulmonaire  ascension d’une coupole diaphragmatique  opacité triangulaire à base pleurale (infarctus pulmonaire)  épanchement pleural

Examens complémentaires ECG :  Normal  Anormal :  Tachycardie sinusale  S1Q3  Déviation axiale droite  Bloc de branche droit  Fibrillation auriculaire

Examens complémentaires Imagerie :  Doppler veineux  Echographie cardiaque trans thoracique  AngioTDM pulmionaire  Scintigraphie pulmonaire ventilation perfusion

Examens complémentaires ETT  Signes indirectes :  Dysfonction VD  Dilatation du VD  HTAP  Signes directs :  Caillots dans les cavités droites

Examens complémentaires Angio scanner pulmonaire

Examens complémentaires Angio scanner pulmonaire

Examens complémentaires Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion

Comment prendre en charge un patient avec suspicion d’EP? 1 ère question : y a t’il des signes de gravité?  Signes de choc et hypotension  Signes d’insuffisance cardiaque droite

Traitement EP non grave +/- O2 Repos lit strict/ bas de contention Anticoagulation:  HBPM: Tinzaparine (innohep®)/enoxaparine (lovenox®)  Surveillance:Anti-Xa;Plaquettes deux fois par semaine  HNF  AVK : warfarine (coumadine®)/fluindione (préviscan®)  INR (2 à 3)  AOD : pradaxa®/eliquis®/ xarelto®  Durée : 3 à 6 mois voir plus

Traitement EP grave 02 VVP Remplissage Inotropes Anticoagulants: HBPM ou HNF puis AVK ou Thrombolyse ou Chirurgie: embolectomie sous CEC

Traitement EP grave Thrombolyse : (Streptokinase/ urokinase)  Bolus puis perfusion IVSE  Indication formelle en cas de choc  Complications hémorragiques graves : 5 à 25% des cas  Hémorragies intra craniennes dans 0.7 à 1% des cas.  Contre indication +++

Traitement EP grave Thrombolyse :  Contre indication +++  suspicion de dissection aortique  ulcère digestif évolutif  intervention chirurgicale récente (<10 jours)  intervention intracrânienne ou médullaire <6 mois  ATCD d’AVC hémorragique  AVC ischémique de moins de 2 ans  traumatisme crânien récent  néoplasie ou malformation vasculaire intracrânienne  ponction biopsie profonde <15 jours (rénale, hépatique)  hémorragie en cours ou récente  pathologie sévère de l'hémostase  grossesse et post-partum  HTA sévère non-contrôlée

Traitement EP Filtre cave :  Récidive d'embolie pulmonaire sous traitement efficace

Conseils utiles en avion Eviter de fumer avant le vol Eviter de boire de l'alcool pendant le vol Boire beaucoup de boissons non alcoolisées Faire régulièrement une petite marche dans les allées (choisir des places assises près des allées) Port de bas de contention

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