La dénutrition: quelle attitude pour le médecin généraliste? Decroix Murielle Diététicienne Clinicienne CHU Mont –Godinne Septembre 2012

 Constat: En milieu hospitalier: 50% patients dénutris! Certains arrivent dénutris, d’autres se dénutrisent en cours d’hospit  Cause: cancer, maladie dégénérative, vieillesse, alcool,,,,  Dénutrition = pas une fatalité

Dénutrition: conséquences  Dénutrition sévère engage le pronostic vital  Augmentation chutes, risques ostéoporose et fracture  Escarres, atrophie des muqueuses  Allongement de la durée d’hospitalisation  Risques d’infections nosocomiales  La dénutrition est une cause de complications et de surmortalité

Nécessité d’une prise en charge la plus précoce possible  Médecin Généraliste Nécessité d’une prise en charge la plus précoce possible  Médecin Généraliste

Comment évaluer le statut nutritionnel des patients 1. Données cliniques et anamnestiques Perte de poids involontaire : combien de Kg en combien de temps? si > 5 % dans le mois: dénutrition si > 10 % dans le mois: dénutrition sévère Perte d’appétit : Evaluation visuelle des apports alimentaires si < 60 % des apports habituels: Prendre en charge 1. Données cliniques et anamnestiques Perte de poids involontaire : combien de Kg en combien de temps? si > 5 % dans le mois: dénutrition si > 10 % dans le mois: dénutrition sévère Perte d’appétit : Evaluation visuelle des apports alimentaires si < 60 % des apports habituels: Prendre en charge 50% 0%100%

 Circonférence musculaire brachiale  Epaisseur pli cutané Peu utilisé en pratique car trop dépendant de l’examinateur

Importance de peser le patient lors de la consultation ! Cinétique poids ! Personne en surcharge pondérale ! Personne grabataire (chaise balance) Importance de peser le patient lors de la consultation ! Cinétique poids ! Personne en surcharge pondérale ! Personne grabataire (chaise balance)

2. Dosages biologiques: Pas de paramètres spécifiques à la dénutrition. Toujours interpréter les paramètres suivants dans le contexte de la maladie sous-jacente 2. Dosages biologiques: Pas de paramètres spécifiques à la dénutrition. Toujours interpréter les paramètres suivants dans le contexte de la maladie sous-jacente MoléculeValeur Nl g/l D. ModéréeD. SévèreDemi-vie Albumine <3020 j Pré albumine <102 j Lymphocytes /ml <800

Albumine  Taux plasmatique influencé par statut hépatique, la volémie, la fonction rénale, les fuites digestives ! Interprétation Diminution:  - si apport proteine insuffisant  - absorption diminuée  - synthèse protéique déficitaire  - pertes augmentées  - syndrome inflammatoire Contrôle Bio: 3 semaines

Pré-albumine Diminution:  - syndrome inflammatoire  - hyperparathyroïdie, dysthyroïdie Augmentation:  - chez le patient dialysé  - alcoolique  - chez patient sous corticothérapie ½ vie courte: permet de suivre le renutrition

Association des résultats de plusieurs paramètres créant une notion d’index nutritionnel Ex: NRI= 1.519xAlb+0.417xPds actuel/pds hab x100 NRI>97.5: pas de dénutrition 83.5<NRI<97.5= risque de dénutrition NRI<83.5 = risque élevé Autres index : PINI, SGA, MNA, le Mini MNA…

Mini MNA  Simple et rapide, pas de dosage biologique  6 questions  Peut être fait en MRS-MR

La prise en charge:Déterminer les besoins du patient  Besoins caloriques: 25 à 35 Kcal /Kg/j  Besoins protéines : 0.8 à 1.8 g/Kg/j (! calorie/azote=120 à 180 )  Besoins hydriques: 40 ml/kg/j (adulte)

Eviter les complications de la renutrition ( Syndrome de renutrition inappropriée ) 1. SRI:Complications métaboliques qui peut survenir lors de la réintroduction de la nutrition chez les patients dénutris, et qui peut être fatale (période à risques : 5 premiers jours) 1. Prise de poids excessive: MAX 1.5 kg/semaine 2. Bio:Hypophosphatémie, hypomagnésémie, hypokaliémie, 3. Troubles Cardiaques: Tachycardie, oedèmes, 4. Troubles Pulmonaires :tachypnée, Ins respi aigue 5. Troubles Neuromusculaires: areflexie, faiblesse 6. Troubles centraux: confusion 7. Perturbation équilibre liquidien 8. Perturbation du métabolisme glucidique 9. Carences vitaminiques dont la B1

Pour éviter le SRi  Identifier patient à risque( BMI 15 % en 3- 6 mois et hypoPh, HypoK, hypoMg ou BMI<18.5 et amaig <10% en 3-6 mois et alcool, chimio, diurétiques)  Correction troubles électrolytiques et surveillance pendant 5 jours  Débuter progressivement la renutrition:  500 Kcal /jour pendant 3 jours  Puis atteindre en 7 jours 25 Kcal/PC/24 h

Prise en charge Actions simples:  Enrichir alimentation:  Œufs, crème, fr fondu, fr rapé, huile, lait en poudre,  Poudre de protéines ( ex: Protifar, Frésubin prot powder, Ressource Instant prot,…)vendues en pharmacie  Poudres hypercaloriques ( Ressource Méritène, Calshake,…)vendues en pharmacie  Fractionner en plusieurs petites prises alimentaires  Alimentation peu odorante, parfois froide, texture adaptée

Ajout de compléments alimentaires  Hypercaloriques: kcal et 15 gr prot Fortimel compact, Fortimel Régular, Resource Enery, Frésubin Energy,…  Hyperprotéines: kcal et 20 gr prot Frésubin 2 kcal, Fortimel extra, Resource HP/HC,…  Jus enrichi: 300 Kcal et 10 gr prot Resource fruit, Fortimel Jucy, Frésubin Jucy  Crème enrichie et compote enrichie: 200 Kcal et 12 gr prot Fortimel crème, frésubin crème, resource energy dessert  Soupe enrichie: 300 Kcal et 15 gr prot Resource soup, Fortimel soup

 Varier les goûts: lactés sucrés, jus, salés, crèmes, compote  ! Choix compléments: éviter surcharge en protéines  ! Eviter de saturer l’appétit du patient  Pas ou peu d’intervention de l’Inami  ! Coût :~ 2 € / pièce

Si apports per os insuffisants ou impossibles Alimentation entérale Alimentation entérale ( SNG ou gastrostomie)  Exclusive ou en complémentaire: n’empêche pas de manger mais peut couper l’appétit  Nocturne ou diurne: selon pathologie, selon tolérance et souhait patient  En continu sur h ou en plusieurs prises: parfois 3-4 bolus par jour

 Par gravimétrie ou à la pompe: pompe intéressante si diabète ou intolérance digestive mais coût supplémentaire  Peut être gérée par le patient / la famille ou une infirmière  En moyenne: 10 € / jour pour 1500 Kcal  Remboursement de 4.7 à 5.6 € /jour par Inami  Via la pharmacie ou firme d’assistance nutritionnelle (livraison, explication)

Suivi état nutritionnel  Surveillance de la tolérance digestive si entérale: ! nausées, diarrhées: débit, quantité, osmolarité, hygiène  Surveillance poids: prise de max 1,5 kg /semaine  Surveillance œdèmes  Surveillance bio: alb, pré-alb, !Na, urée, créat, gly

 Si le patient mange :Demander au patient de noter 1. Poids 1 à 2 x semaine 2. Evaluation des apports alimentaires sous forme de tableau réalisé par le patient min 3 jours avant visite LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedidimanche Matin Midi soir Collation

Conclusion:  Dépister la dénutrition le plus tôt possible  Prendre en charge (via une diet)  Assurer le suivi

Merci de votre écoute,,,,