Implémentation d’Activité de Pharmacie Clinique suite à l’Expérience Canadienne Cavrenne Pauline Dalleur Olivia Sneyers Barbara 23/02/2008

Pharmacie clinique: Trois Expériences Canadiennes Clinique de Médecine familiale (Cavrenne Pauline) Services des Urgences, d’Oncologie et de Dialyse (Dalleur Olivia) Unité de Soins Intensifs (Sneyers Barbara)

1. Groupe de Médecine familiale (GMF) Cité de la Santé de Laval (Montréal) Cavrenne Pauline

Qu’est-ce qu’un GMF? Organisation composée de différents professionnels de la santé: Médecins généralistes, infirmières, pharmaciens,… Objectifs : Accès à un médecin de famille Prise en charge globale et suivi des patients Améliorer la qualité des soins Services offerts : Diagnostic et traitement Coordination avec les services sociaux Prévention, promotion de santé et dépistage

Rôle du pharmacien au sein du GMF (1) Histoire médicamenteuse: Liste des médicaments, compliance du patient, coordonnées du pharmacien d’officine,… Conseils sur l’utilisation des médicaments: Auprès du patient : Révision du traitement Élaboration d’un horaire de prise des médicaments Réponses aux questions posées par les autres professionnels de la santé

Rôle du pharmacien au sein du GMF (2) Prévention, détection et résolution des problèmes liés à la médication : Participation aux décisions concernant le traitement + suivi des paramètres biologiques Suivi de la douleur + adaptation du traitement antalgique Assurer la continuité des soins et des services pharmaceutiques : Continuité des soins pharmaceutiques entre le GMF et les soins à domicile, l’hébergement temporaire, la pharmacie communautaire Élaboration de protocoles et de procédures sur l’utilisation des médicaments

Rôle du pharmacien au sein du GMF (3) Enseignement : Formation et transmission des informations aux membres de l’équipe Ajustement posologique en fonction du monitoring: INR et sintrom® Hypertendus, diabétiques, BPCO, … Douleur …

En pratique : Avec le patient … Rencontre sur rendez-vous ou de façon ponctuelle : effets indésirables, interactions,… Suivi des traitements par téléphone : INR, douleur Visite des patients à domicile : BPCO Demandes ponctuelles + rédaction systématique d’une note au dossier du patient : méthode « SOAP » Participation au club de lecture, réunion clinique hebdomadaire,…

Application dans ma pratique professionnelle Histoire médicamenteuse / gestion des médicaments au domicile : via le patient, sa famille, le médecin traitant liste des médicaments, allergie compliance du patient au domicile : pilulier, tableau,… oubli, prise des médicaments

Application dans ma pratique professionnelle Suivi des INR : adaptation des doses de Sintrom® durant l’hospitalisation : interactions avec les médicaments interaction avec l’alimentation par sonde Mise à jour du « carnet sintrom » et transmission des doses aux infirmiers A la sortie du patient : spécifier la dose du soir + prochain dosage assurer le suivi au médecin traitant (valeurs des INR et des doses durant l’hospitalisation)

Application dans ma pratique professionnelle Continuité des soins: Tableau de sortie pour le patient et/ou la maison de repos Indication du traitement Moment de la prise des médicaments Explications supplémentaires (biphosphonates, puffs,…) Suivi téléphonique Tableau pour le pharmacien : nouveau médicament, changement de doses, attestations,… Lettre de sortie pour le médecin traitant : précisions sur les modifications de traitement

2. Urgence, Oncologie, Dialyse Hôpital Chales LeMoyne Olivia Dalleur

1. Urgence 1 pharmacien à temps plein En pratique « Éteindre les feux » : phcien intercepte les ordonnances avt leur envoi à la phcie centrale Vérifie : allergies, dosage et Cl créat, ord. complète,... Réponses aux questions (téléphone portable) Complète le dossier si nécessaire (poids, médic. du domicile, N° phcie communautaire,...) Prépare schéma en cas d’intoxication au paracétamol Diffusion d’information médicale et phceutique (guide d’adm., fiches d’utilisation des injectables...) + selon affinité du pharmacien (gériatrie, intoxications...)

2. Pharmacie d ’oncologie Équipe de 4 pharmaciens dont 1/j dédicacé aux patients hospitalisés En pratique Préparation des cytostatiques Vérification des prescriptions/ajustements (+ bio) Éducation au patient (1ère ou nlle cure) Rédaction de protocoles, infos au personnel soignant Participation aux tours Suivi des EI chez les patients hospit. Analyse des tx des patients hospit.

3. Dialyse 1 pharmacien temps plein, « expert » insuffisance rénale En pratique Réponse au questions par téléphone (doses...) Coordination des activités centre externe-hôpital (matériel, médicaments,...) Responsabilité choix matériel Protocoles et prescriptions pré-imprimées, Prescriptions « collectives » Participation au journal club

3. Dialyse En pratique Analyse de la médication des patients hospitalisés en néphrologie ou en dialyse (dose, moment d’administration,…) Suivi tentionnel, bio,… Rencontre des patients Evaluation de la compliance Infos 1ère dialyse (1x/mois)

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc Adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale : BILAN Littérature Pharmacocinétique Toxicité  Guidelines

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc Amélioration de la compliance Chronique Polymédication EI Discordance entre traitement prescrit et pris Impliquer le patient Information orale et écrite individualisée

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc Analyse de la médication des patients dialysés Dose, indication, monitoring,… Procédure d’administration des AB Formation personnelle

3. Service des Soins Intensifs Hôpital général Montréal (Mc Gill) Sneyers Barbara

Plan. Contexte Pharmacie satellite et intérêts Ordonnances standardisées et intérêts Rôle du pharmacien aux soins intensifs Interventions fréquentes Application à ma pratique

Contexte. Hôpital universitaire: Hôpital général Montréal (Mc Gill). Unité de soins intensifs médicaux de 30 lits (spécialisation trauma). Staff  2 équipes comprenant: 1 médecin cadre 1 « fellow » 3 assistants juniors et 3 assistants seniors 1 pharmacien infirmiers Tour médical 2x/j.

Pharmacie satellite. Pharmacie décentralisée. Staff: 2 Pharmaciens SI 1 Pharmacien PE 2 Assistants en pharmacie Etudiants Local au sein de l’USI: Flux laminaire Stocks décentralisés SI Documentation Rôles du pharmacien au sein de la satellite: Rôle clinique: Tour médical, suivi pharmacothérapeutique… Rôle dans la distribution: Validation des R/ et encadrement des assistants... Rôle de garde

Circuit du médicament. Validation des R/ par le pharmacien au lit du patient. + préparation extemporanée pour les IV Assistant en pharmacie sert la R/ Vérification de l’adéquation de ce qui est servi par rapport à la R/ par le pharmacien Assistant en pharmacie apporte les médicaments servis à l’infirmière au lit du patient Administration des médicaments au patient

Intêrets de la pharmacie satellite.  délai entre R/ et administration au patient  qualité du traitement au patient (médicaments d’urgences / omissions)  qualité des préparations et meilleur suivi de la conservation Qualité microbiologique Stabilité physico-chimique  adéquation des préparations injectables aux pathologies du patient  accès/transmission de l’information pharmacothérapeutique  risques d’erreurs par  nombre d’intermédiaires amélioration de la qualité des services proposés par la pharmacie  coûts:  coûts perfusions et médicaments IV  temps de travail pharmacien et assistants Cost analysis of a satelite pharmacy. WN Kelly, JD Meyer, CJ Flatley. American journal of hospital Pharmacy, 1986, 43 (8), 1927-30 The evaluation of pharmacist technician teams applied to a satellite. Hospital Pharmacy, 1989, 24 (1): 9-11,15-23.

Ordonances standardisées. Pour quels médicaments? Médicaments à haut risque iatrogène Ex: Protéine C activée Médicaments fréquemment utilisés Ex: Ordre d’entrée standard, R/ sepsis… Protocoles d’administration « si nécessaire » Ex: Douleur, Supplémentation ionique … Intérêts des ordonnances standardisées:  Underuse (« Best practices »)  Problèmes de doses  R/ aux patients les plus sévères  Apprentissage des étudiants Adaptation aux conditions de remboursement dans le contexte belge Knowledge Translation in Critical Care: Factors Associated with prescription of commonly recommended Best Practices for Critically ill patients. Roy Ilan, Claudio M Martin. Critical Care 2007; 35 (7): 1696-1702.

Ordonances standardisées. Selected Commonly Recommended Best Practices, Indications, and Selected Contraindications Ordonances standardisées.

Ordonances standardisées. Patient Eligibility and Prescription of Commonly Recommended Best Practices Ordonances standardisées.

Rôle du pharmacien aux SI Rôle du pharmacien aux SI. Consensus de l’ACCP (American College of Clinical Pharmacy) et du SCCM (Society of Critical Care Medicine) Evaluation prospective des thérapies médicamenteuses instaurées aux SI (indications, doses, durées de la thérapie, moment optimal de prise, interactions, allergies) Suivi (efficacité et toxicité) Identification, gestion, prévention des EIM + Rapports à la PV Optimisation du TDM Rôle d’information pharmacothérapeutique Rôle d’éducation Rôle de standardisation de l’approche pharmacothérapeutique: procédures (implémentation, liaison entre les différents acteurs de la pharmacothérapie, promotion) Rôle économique

Interventions fréquentes aux soins intensifs en Belgique. Adaptation des doses : Aux pathologies : IR IH Chocs Aux techniques : Ventilation mécanique CVVH, CVVHD, dialyse, MARS… Aux différentes indications Adaptation des durées de traitement. Adaptation aux indications. Adaptation des voies et formes d’administration: Administration par sonde d’alimentation Administration IV¨PO

Aux soins intensifs à l’UCL… Antibiotiques et CVVH. Mise en place de trousses de R/ informatisée: Rupture des varices œsophagiennes. Transplantation hépatique. Pneumonie communautaire. Péritonite 1aire et 2aire. Prophylaxie ulcère de stress. Administration des médicaments par sonde. Et bien d’autres projets….

Remerciements. Merci à l’AFPHB pour son soutien financier. Merci à nos maîtres de stage respectifs: Mireille Brisson (Urgences) Robert Bell (Dialyse) Olivier Blaizel (Oncologie) Marie Claude Vanier (Médecine familiale) Marc Perreault (Soins intensifs) Merci à Louise Mallet et Marie Soleil Delisle pour leur rôle important dans les relations publiques belgo-canadienne.