Les recommandations sur l’hypertension artérielle ? Abdoul Kane Kérouan, 2015

ESH/ESC Guidelines Quelques dizaines de pages Un document long, (plus) complet, Un tour d’horizon de la littérature Plusieurs sujets abordés : Epidémiologie, Définition-classification, évaluation, aspects diagnostiques et thérapeutiques, populations particulières, organisation de la prise en charge

Evaluation de l’hypertendu Confirmer l’HTA Rechercher une cause Evaluer le risque cardio-vasculaire

Bien mesurer la PA … mais recourir à l’automesure (et MAPA) Rôle pronostique Outils diagnostiques Eléments majeurs pour le suivi Aspects méthodologiques : conditions de réalisation Automesure : quotidienne, matin et soir, 3-4 jours voire 7/7

Automesure et MAPA : quand ? Indications de l’automesure ou de la MAPA Suspicion d’HTA blouse blanche : HTA grade 1, PA élevée avec RCV faible et absence d’atteinte des organes cibles Suspicion d’HTA masquée : PA normale haute, PA normale avec LOC ou risque CV élevé Recherche d’un « effet blouse blanche » chez l’hypertendu Importante variabilité tensionnelle au cabinet Hypotension artérielle (posturale ou post- prandiale, induite par les médicaments, dysautonomie) Mise en évidence d’une vraie (ou fausse) HTA résistante

Automesure et MAPA : quand ? Indications de l’automesure ou de la MAPA Suspicion d’HTA blouse blanche : HTA grade 1, PA élevée avec RCV faible et absence d’atteinte des organes cibles Suspicion d’HTA masquée : PA normale haute, PA normale avec LOC ou risque CV élevé Recherche d’un « effet blouse blanche » chez l’hypertendu Importante variabilité tensionnelle au cabinet Hypotension artérielle (posturale ou post- prandiale, induite par les médicaments, dysautonomie) Mise en évidence d’une vraie (ou fausse) HTA résistante Quand préférer la MAPA ? Importante discordance entre PA au cabinet et automesure Recherche du profil non Dipper ou d’HTA nocturne (diabète, maladie rénale, SAS) Recherche d’une variabilité tensionnelle

Evaluation du risque cardio- vasculaire global L’art médical réclame une étape de prédiction de la maladie avant celle de la décision / Hippocrate

Importance de l’évaluation du risque cardio- vasculaire dans la stratégie de prise en charge Association fréquente des autres facteurs de risque Effet potentialisateur des facteurs de risque En cas de risque élevé: – difficulté du contrôle tensionnel (nécessité de recourir à des associations) – intérêt de la prise en charge des autres facteurs de risque (statines…)

Appréciation retentisseme nt HTA Evaluation de l’hypertendu PA FDR Diabète FDR Diabète LOC MC Mesure correcte PA Recherche FDR associés

Eléments d’évaluation du risque cardio-vasculaire

Evaluation du risque cardio-vasculaire Risque cardio-vasculaire (décès cardio-vasculaire à 10 ans)

HTA masquée, HTA blouse blanche

Evaluation du risque cardio-vasculaire Risque cardio-vasculaire (décès cardio-vasculaire à 10 ans) HTA masquée : risque similaire à celui de l’HTA permanente HTA « blouse blanche » sans FDR, sans LOC : risque plus faible

Recherche d’une cause secondaire Peu d’hypertendus ont une HTA secondaire … mais ils sont des millions dans le monde Savoir y penser : – HTA sévère, d’aggravation récente ou résistante, – Lésion d’organe cible disproportionnée, – Signes d’orientation (néphropathie, céphalées- palpitations-sudations, facteurs de risque ou dégradation de la fonction rénale sous bloqueur du SRAA, crampes, hypokaliémie, signes d’hypercorticisme, apnée du sommeil) Les recommandations fournissent un texte et des tableaux sur l’approche diagnostique devant les causes secondaires

Traitement Quel objectif tensionnel ? Quand initier le traitement médicamenteux ? Comment initier le traitement ? Quelle stratégie en fonction du contexte ?

Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010 Objectif : une nouvelle vérité ABCD study

Objectifs thérapeutiques Un chiffre à retenir : < 140/90 mmHg que le risque soit faible ou élevé, quelle que soient les complications et co morbidités

Objectifs thérapeutiques Un chiffre à retenir : < 140/90 mmHg que le risque soit faible ou élevé, quelque soient les complications et co morbidités Quelques nuances cependant : – Diabète : PAD < 85 mmHg (IA) – Protéinurie : PAS < 130 mmHg (IIbB) – Sujet âgé: entre mmHg de PAS (IA) voire < 140 mmHg (IIbC)

Les mesures hygiéno-diététiques : pierre angulaire du traitement

Quelles classes ? Diuretics are beautiful Beta- blockers are bad

Diuretics are beautiful Beta- blockers are bad God bless them all

Quel anti-hypertenseur choisir ? Le Top 5 IEC, ARA2, Diurétiques (HCT, Chlortalidone, Indapamide) Inhibiteurs calciques, Béta-bloquants ont la même efficacité sur la réduction des chiffres tensionnels (initiation et poursuite du traitement) Il est utile de savoir les manier (substitution, complémentarité, effets secondaires)

Béta-bloquants < Calciques pour la mortalité totale et les évènements cardio-vasculaires < Calciques et bloqueurs du SRAA pour les AVC = Diurétiques, Calciques et bloqueurs du SRAA pour l’insuffisance cardiaque et la maladie coronaire Moins d’effets sur les LOC, effets secondaires (diabète en association avec les diurétiques) Meilleur profil des « nouveaux » béta-bloquants (Nébivolol, Carvédilol, Céliprolol)

Les indications privilégiées de chaque classe

Quelles associations ?

Une stratégie fondée sur le niveau des chiffres tensionnels et le risque cardio-vasculaire

Une initiation fondée sur l’évaluation du risque Traiter vite si HTA Grade 2 ou 3 (IA) ou si le risque cardio- vasculaire élevé (IB) Traiter le sujet âgé (80 ans +) si PAS ≥ 160 mmHg (IA) … ou PAS entre mmHg si les médicaments sont bien tolérés (IIbC) Ne pas traiter les sujets avec PA normale haute ou les sujets jeunes avec une HTA systolique isolée (IIIA) … mais surveiller

La stratégie proposée HTA légère, modérée Risque léger/modérée HTA « sévère » Risque élevé/très élevé Monothérapie Bithérapie Changer Augmenter la dose Monothérapie Bonne dose Bithérapie Bonne dose Bithérapie Bonne dose Trithérapie Changer de Bithérapie Trithérapie bonne dose

Escalade réfléchie … et non réflexe!

HTA résistante au traitement effet « blouse blanche » taille du brassard, artères incompressibles du sujet âgé, mesures hygiéno-diététiques non optimales associations inadaptée, interactions médicamenteuses lésions sévères des organes cibles HTA secondaire TA≥140/90 mmhg ( > 135/85 mm hg en automesure ou > 130/80 mm hg sur la MAPA des 24 heures) malgré MHD, triple association optimale, dont un diurétique, en dehors de toute interférence médicamenteuse ou autre, chez un sujet observant depuis plusieurs mois

HTA résistante au traitement effet « blouse blanche » taille du brassard, artères incompressibles du sujet âgé, mesures hygiéno-diététiques non optimales associations inadaptée, interactions médicamenteuses lésions sévères des organes cibles HTA secondaire TA≥140/90 mmhg ( > 135/85 mm hg en automesure ou > 130/80 mm hg sur la MAPA des 24 heures) malgré MHD, triple association optimale, dont un diurétique, en dehors de toute interférence médicamenteuse ou autre, chez un sujet observant depuis plusieurs mois Chercher une HTA secondaire Coarctation de l’aorte SAR, néphropathie Rechercher une cause endocrinienne SAS

Approche thérapeutique en cas d’HTA résistante

Optimiser le traitement de l’hypertendu

… et beaucoup d’autres choses HTA chez la femme, atteintes cérébro- vasculaires, cardiopathies, athérosclérose, artériopathies, dysfonction érectile, urgences …

Recommandations françaises 4 pages, facile à lire

French guidelines Practical and short guidelines – usefulness for clinical practice, – short, easy- to-read format, – comprehensive writing for non-physicians, – wide dissemination among healthcare professionals and the hypertensive population, – assessment of the impact among healthcare professionals, with regard to public health goals.

French guidelines – Include 15 recommendations, divided into three chapters, according to the timing of the medical management: prior to treatment initiation the initial treatment plan (first 6 months) and the long-term care plan (beyond 6 months)

The objective expected to be achieved for 2015 Improve hypertension control in the French population from 50% to 70% The 15 commandments (recommendations) XX

The 15 recommendations! 1 – Confirm the diagnosis 2 – Implement lifestyle measures. 3 – Conduct an initial assessment 4 – Arrange a dedicated information consultation 5 – Primary objective: blood pressure control within the first 6 months (SBP: 130–139 and DBP<90 mmHg). 6 – The five classes of antihypertensive agents 7 – Personalize the initial choice of antihypertensive treatment 8 – Use fixed-dose dual combination, if monotherapy fails to achieve target BP; if that fails, a triple combination can be suggested. 9 – Ensure tolerability is good. 10 – If hypertension remains uncontrolled at 6 months : seek specialist advice after checking treatment compliance and confirming ambulatory hypertension. 11 – If hypertension is adequately controlled: programme a visit every 3– 6 months. 12 – Screen for poor adherence to antihypertensive therapy. 13 – Encourage home blood pressure monitoring. 14 – Beyond the age of 80, modulate target BP levels without exceeding 3 antihypertensive agents. 15 – Following a cardiovascular complication, adjust treatment and maintain same blood pressure target.

Click to edit Master title style 2014 JNC 8 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) JAMA JNC 7 et 8 Document assez simple et concis Aide à la décision

JNC 8 : plus qu’une retouche du JNC 7

JNC 7 vs JNC 8 : la forme JNC 7 avaient abordé plusieurs sujets : la mesure de la pression artérielle, les méthodes d’évaluation de l’hypertendu, l’hypertension artérielle secondaire, l’hypertension artérielle dans certaines situations particulières JNC 8 : sujets plus restreints jugés importants, approche plus basée sur les preuves (méthodologistes +++) Dans le fond les principales différences concernent le traitement pharmacologique en première intention et les objectifs tensionnels sous traitement.

Classification de la pression artérielle JNC 8 : Reconduction tacite du JNC 7… CatégoriePression artérielle systolique (mmHg) Pression artérielle diastolique (mmHg) Normale< 120< 80 Préhypertension HTA stade HTA stade 2≥ 160≥ 100

Classification de la pression artérielle Reconduction tacite du JNC 7… mais JNC 8 part surtout de seuils d’intervention CatégoriePression artérielle systolique (mmHg) Pression artérielle diastolique (mmHg) Normale< 120< 80 Préhypertension HTA stade HTA stade 2≥ 160≥ 100 JNC 8 De façon implicite, on « définit l’HTA » chez les 60 ans et plus à partir de 150 /90 mmHg

Messages clés du JNC 8 “ Nous avons voulu simplifier le message : traiter si PA ≥ 150/90 mmHg si sujet > 60 ans et si PA ≥ 140/90 mmHg pour tous les autres” “Nous avons également simplifié le traitement pharmacologique avec 4 classes thérapeutiques qui peuvent toutes permettre d’atteindre l’objectif.”. “Essayer d’atteindre l’objectif et assurer une surveillance régulière pour maintenir l’objectif”

Initier le traitement si PA ≥ 140/90 mmHg sauf pour les sujets âgés de plus de 60 ans (initiation si PA ≥ 150/90 mmHg) Objectifs du traitement : PA < 140/90 mm Hg sauf pour les sujets âgés de plus de 60 ans (objectif: PA < 150/90 mmHg mais ne pas modifier le traitement si PA plus basse mais bien tolérée) Les messages clés du JNC 8 ?

4 classes privilégiées avec les diurétiques, les inhibiteurs calciques, les IEC, ARA2 Chez le sujet de race noire : préférer inhibiteurs calciques et diurétiques seuls ou en association Les béta-bloquants ne sont plus sur la liste (vs JNC 7 et ESH) Les messages clés du JNC 8 ?

Adulte ≥ 18 ans Initier les mesures hygiéno-diététiques et les poursuivre pendant toute la prise en charge JNC 8 Are you black ?Or are you old ?

Adulte ≥ 18 ans Initier les mesures hygiéno-diététiques et les poursuivre pendant toute la prise en charge JNC 8 Are you black ?Or are you old ?

Adulte ≥ 18 ans Initier les mesures hygiéno-diététiques et les poursuivre pendant toute la prise en charge Absence de diabète et de maladie rénale Présence d’un diabète ou d’une maladie rénale Age < 60 ansAge ≥ 60 ans Objectif tensionnel : < 150/90 mm hg Objectif tensionnel : < 140/90 mm hg Tous âges Présence d’un diabète sans maladie rénale Tous âges Présence d’une maladie rénale avec ou sans diabète Objectif tensionnel : < 140/90 mm hg Race Noire Autres que race noire Initier le traitement avec un diurétique thiazidique, un inhibiteur calcique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, seuls ou en association Initier le traitement avec un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique, seuls ou en association Initier le traitement avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, seuls ou en association Toutes races A. Maximiser le premier antihypertenseur avant de rajouter un second antihypertenseur ou B. Ajouter un 2 ème antihypertenseur au lieu de maximiser la dose du 1 er ou C. Commencer par l’association de 2 antihypertenseurs séparément en en association fixe JNC 8

Adulte ≥ 18 ans Initier les mesures hygiéno-diététiques et les poursuivre pendant toute la prise en charge Absence de diabète et de maladie rénale Présence d’un diabète ou d’une maladie rénale Age < 60 ansAge ≥ 60 ans Objectif tensionnel : < 150/90 mm hg Objectif tensionnel : < 140/90 mm hg Tous âges Présence d’un diabète sans maladie rénale Tous âges Présence d’une maladie rénale avec ou sans diabète Objectif tensionnel : < 140/90 mm hg Race Noire Autres que race noire Initier le traitement avec un diurétique thiazidique, un inhibiteur calcique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, seuls ou en association Initier le traitement avec un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique, seuls ou en association Initier le traitement avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, seuls ou en association Toutes races A. Maximiser le premier antihypertenseur avant de rajouter un second antihypertenseur ou B. Ajouter un 2 ème antihypertenseur au lieu de maximiser la dose du 1 er ou C. Commencer par l’association de 2 antihypertenseurs séparément en en association fixe JNC 8

Adulte ≥ 18 ans Initier les mesures hygiéno-diététiques et les poursuivre pendant toute la prise en charge Absence de diabète et de maladie rénale Présence d’un diabète ou d’une maladie rénale Age < 60 ansAge ≥ 60 ans Objectif tensionnel : < 150/90 mm hg Objectif tensionnel : < 140/90 mm hg Tous âges Présence d’un diabète sans maladie rénale Tous âges Présence d’une maladie rénale avec ou sans diabète Objectif tensionnel : < 140/90 mm hg Race Noire Autres que race noire Initier le traitement avec un diurétique thiazidique, un inhibiteur calcique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, seuls ou en association Initier le traitement avec un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique, seuls ou en association Initier le traitement avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, seuls ou en association Toutes races A. Maximiser le premier antihypertenseur avant de rajouter un second antihypertenseur ou B. Ajouter un 2 ème antihypertenseur au lieu de maximiser la dose du 1 er ou C. Commencer par l’association de 2 antihypertenseurs séparément en en association fixe JNC 8

Comment persuader ces malades (avant la lettre) que la souffrance n’est pas un critère de la maladie… que l’on peut cheminer de longues années, sans s’en douter sur la route qui conduit à la mort ? 1921

Eduquer le patient mais aussi… Adapter et simplifier le traitement Organiser le système de soins!

Merci