au cœur de la coordination du parcours du patient L’infirmier(e) au cœur de la coordination du parcours du patient Me MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH Cadres de santé Pôle santé- Hôpital CARPENTRAS, polyclinique SYNERGIA Rencontre Régionale du Haut Vaucluse SOINS DE SUPPORT AU COURS DES MALADIES GRAVES…SOINS PALLIATIFS 25.05.2013

Accord, souhait et volonté LE MALADE INSTITUTION DOMICILE Accord, souhait et volonté

GENERALITES La « coordination » consiste à mettre en lien des intervenants nécessaires à la prise en charge de la personne soignée et son entourage, et/ou à les accompagner vers d’autres professionnels ou structures L’objectif est de faciliter l’accès à une prise en charge adaptée à chaque situation et d’en assurer la continuité des soins et la cohérence - L’approche globale de la personne malade est un repère fondamental dans cette coordination

Cette coordination s’opère en amont lors du séjour de la personne soignée (anticipation, IDE de liaison hôpital/ville) Organiser ( évaluer, réajuster, avoir des outils de travail communs, …) et informer ( Activité pédagogique, clinique, veille professionnelle, coordination et recherche )

Le médecin généraliste traitant reste l’acteur « incontournable » du parcours de soin La prise en charge de la personne soignée en soins palliatifs est un travail d’équipe Le parcours complexe et des situations complexes

EN INSTITUTION

BESOINS MEDICO-SOCIAUX Environnement et vie sociale : Secteur et Lieu du domicile : urbain, rural Habitation : - Caractéristiques du logement : maison, appartement, étage,… - Agencement du logement : situation des sanitaires, de la chambre - Proximités : commerce, pharmacie, médecin traitant, les infirmières libérales,.. Conditions de vie et l’existant des personnes ressources : - Situation familiale : isolé, entouré - Famille disponible - Amis, voisins, association d’accompagnant bénévole

2. Besoins : Contact : médecin traitant, infirmier(e) libéral(e), pharmacien et services sociaux si besoin, les réseaux et les équipes mobiles en soins palliatifs Évaluation de la dépendance : - Locomotion, toilette, habillage, alimentation, élimination, communication Les aides à domicile : ‘’L’assistante sociale’’ - Auxiliaire de vie, garde malade - Aide ménagère : courses, ménage, lessive, repas - Portage des repas à domicile : Mairie - Télé alarme : la prise en charge peut être pris par les patients partiellement ou totalement

- L’ APA, pension d’invalidité d’autonomie,… - Les congés d’accompagnement : Le congé de solidarité familiale permet au salarié d’assister un proche gravement malade - L'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - L’ APA, pension d’invalidité d’autonomie,… www.ameli.fr (droits et démarches) - Matériel : lit médicalisé, bassin, lève malade, fauteuil, chaise garde robe…

Mode d’hospitalisation : HAD, Prestataire, soins à domicile (SSIAD…), infirmier(e) libéral(e) Les traitements anticipés, le courrier médical, la fiche de liaison IDE, les RDV de consultation et d’hospitalisation programmées ou de répit si nécessaire Les réunions de concertations pluridisciplinaires : l’expertise de chaque membre de l’équipe pour améliorer la qualité de vie ( douleur, le soutien psychologique, la diététicienne, plaie et cicatrisation, la stomatothérapie, les accompagnants bénévoles, …) Les suivis de la personne soignée, le soutien de l’entourage et des soignants

REEVALUATION ET REAJUSTEMENT DATE DE SORTIE REEVALUATION ET REAJUSTEMENT Sortie confirmée Sortie reportée Organisation Contact Retour à domicile PROJET DE SOINS PROJET DE VIE A DEFINIR

La fiche de liaison IDE VILLE/HOPITAL Site internet du Réseau soins palliatifs APSP 84, réseau ressources santé Comment et quand appeler une équipe mobile en soins palliatifs : www.sfap.org Vos droits et vos démarches : www.ameli.fr Les congés d’accompagnement, L'allocation journalière d'accompagnement Institut National de Prévention et d’Education en Santé : www.inpes.fr www.sante.gouv.fr

La prise en charge de la douleur : Des outils établis par la Commission Scientifique et technique en soins palliatifs APSP 84 * EVALUATION DE LA DOULEUR Les personnes communicantes : l’auto-évaluation et le suivi Les personnes non communicantes : * LES TRAITEMENTS INJECTABLES EN SC * LES ANTIBIOTIQUES INJECTABLES EN SC

Les personnes non communicantes ( verbalement) : La douleur neuropathique :

Les médicaments injectables en SC :

A DOMICILE

L’infirmier(e) libéral(e) est au cœur de cette prise en charge, il/elle doit être soutenue, aidé(e) et formé(e) Les situations complexes (anticipation) L’évaluation de la personne soignée est quotidienne et/ou multi quotidienne La disponibilité du médecin traitant et de l’infirmier(e) : transfert au service des urgences, la souffrance physique et psychologique, les week-ends…

Le soutien et l’accompagnement du réseau de soins palliatifs et des équipes mobiles EMSP HAD : médecin coordinateur, ide coordinatrice et soutien de l’équipe mobile en soins palliatifs - Le suivi par des évaluations conjointes avec le médecin traitant, des appels téléphoniques et des comptes rendus des intervenants externes

REFLEXIONS ETHIQUES La communication et l’information : Quand, comment, la vérité, les non-dits, le consentement, la continuité des soins… Le devenir : projet de soins et de vie ??, le pronostic vital, la fin de vie , les symptômes non contrôlés La responsabilité éthique et la responsabilité juridique ( la vulnérabilité de l’autre fait appel à la responsabilité, la moral du bien, assumer ses promesses, répondre aux demandes ) "L'éthique de la compréhension nous demande de comprendre l'incompréhension" Edgar Morin

Le principe de bienfaisance et d’autonomie Entre un geste qui fait du bien et un geste qui fait du mal, la différence est mince - Le droit et le devoir ( la permanence des soins, la limite de la prise en charge à domicile,…) La liberté, le respect et la dignité humaine (la volonté, le souhait, le désir du patient ) ‘’ Ce désir reste désir, mais il est totalement soumis à la raison ‘’ Aristote

Merci de votre écoute