FINANCEMENT DES DEPENSES DE SANTE (CSBM) Pr Dominique BERTRAND Faculté de Médecine Université Paris 7 Denis Diderot

PLAN INTRODUCTION –RAPPEL I – CSBM GLOBAL II – CSBM SECTEURS 1) Hôpital 2) Médecine ambulatoire 3) Médicament 4) Dentiste CONCLUSION

INTRODUCTION Le financement des dépenses de santé correspond à la consommation en soins et biens médicaux, c’est-à-dire à l’agrégat CSBM. Le financement de la CSBM est une moyenne ; chaque grands secteurs d’activité trouve une modalité propre de financement, en raison de leurs tarifs spécifiques, et pour certains biens médicaux de leur service médical rendu. Les chiffes sont calculés dans le cadre du compte satellite de la santé Rappel : Prise en charge du risque social.

RAPPEL : MODES DE PRISE EN CHARGE DU RISQUE SOCIAL NIVEAU 1 La famille (en sociologie) = le ménage (en économie) Le ménage paie  le ticket modérateur (~ 16 € en 2010) (mais aussi le forfait journalier à l’hôpital , le 1 euro depuis 2005 par consultation…)  l’intégralité des biens et services, si le consommateur ne demande pas le remboursement de certains biens médicaux  les médicaments non remboursables « OTC »

NIVEAU 2 L’assistance (charité) • Privée (individuelle, collective) : quasi inexistant sauf pour les soins des personnes défavorisés • Publique (la santé est un bien tutélaire pour l’Etat) Aide médicale d’Etat (AME) NIVEAU 3 L’assurance : • Assurances privées (volontaire, risques hétérogènes, cotisations en fonction du risque, bénéfice) • Mutuelles (volontaire, population homogène, pas de bénéfice) • Institutions de prévoyance : intermédiaire entre les deux premières mais privées

NIVEAU 4 La solidarité • La Sécurité sociale dans toutes ces composantes (par l’UNCAM)

I- CSBM GLOBALE A- PRINCIPES Le financement prend en compte l’intégralité des biens et soins consommés : - d’une part, selon l’importance du besoin, la sécurité sociale prend en charge + ou – la totalité des frais engagés, en laissant le ticket modérateur, donc variable selon les soins, au consommateur - d’autre part, certaines situations sont prises en charge à 100% (donc TM = 0 %) Il s’agit donc de la moyenne pouvant servir à des comparaisons : - dans les différents postes de la CSBM - dans le temps en France - avec d’autres pays

B - CBSM 1990 1995 2000 2005 2009 Sécurité Sociale 76,1 77,17 77,1 77,0 75,5 Etat, collectivités locales,CMU-C, AME 1,1 1,2 1,3 Mutuelles 6,1 7,3 7,7 7,4 Assurances 3,3 2,7 3,1 3,8 Institutions de prévoyance 16,7 1,6 2,4 2,5 Ménages 9,6 9 8,7 9,4

Commentaires :  Financement stable résultant de deux évolutions contradictoires et simultanées ▪  produits moins remboursés ▪  ALD (ou exonération ticket modérateur) Donc une diminution au total de 0,5 points  Les ménages se couvrent par des assurances complémentaires pour le risque santé

L’Etat = CMU-C + AME 1995 2005 2009 AMC + Ménages 21,4 21,6 23,2 9,6 8,7 9,4 AMC 11,8 12,9 13,8 L’Etat = CMU-C + AME

II – CSBM PAR SECTEURS A - HOPITAL B - MEDECINE AMBULATOIRE C - MEDICAMENT D - DENTISTE

EXEMPLES POUR ILLUSTRER Taux de remboursement hors parcours de soins (pour la médecine ambulatoire) ▪ de 70 % à 60 % en 2005 puis 50 % en 2009 ( Au total : 150 Millions d’€ à la charge des ménages (car complémentaire responsable,  sinon fiscalité  pour les complémentaires) Participation à la PDS et augmentation du coût des astreintes Participation de 18 euros pour les actes lourds (acte K> 50)ou ayant un coût sup. à 91 euros)  Economie de 50 Millions d’€ par la CNAMTS

Etat, collectivités locales 1,1 1,2 Mutuelles 2,2 2,4 2,5 3 Assurances 1) Hôpital 1995 2000 2005 2009 Sécurité Sociale 92,2 91,9 90,5 Etat, collectivités locales 1,1 1,2 Mutuelles 2,2 2,4 2,5 3 Assurances 0,7 1,4 Institutions de prévoyance 0,4 0,9 1,0 Ménages 3,3 2,7 2,9

Commentaires :  Part prépondérante de l’Assurance Maladie  Légère baisse depuis 1995 de l’A.M. conséquence de la hausse du forfait journalier à la charge du patient etc….  Les autres contributeurs sont faibles ; mais les assurances augmentent depuis 1995. Les ménages voient leur part diminuer en se préservant mieux mais l’avenir ? (augmentation du « bloc assurances ») 3,3 en 1995 5,2 en 2007 5,4 en 2009 Mais payant aussi directement

A noter, la hausse : - du forfait journalier chaque année : ▪ 1 € le 1er janvier pour atteindre 12 euros pour la psychiatrie ▪ Et 16 € pour l’hospitalisation traditionnelle en 2007 mais augmentation programmée en 2010 à 18 € - des forfaits pour les actes lourds

2) Médecine ambulatoire Source : Drees 1995 2000 2005 2009 Sécurité Sociale 67,4 63,5 65,8 64,8 Etat, collectivités locales 1,2 1,1 1,6 Mutuelles 11,8 11,5 11,7 11,4 Assurances 6,1 5,9 5,2 5,7 Institutions de prévoyance 3,0 3,8 4,0 3,9 Ménages 10,5 10,9 12,1 12,6

Commentaires :  La part de l’A. M Commentaires :  La part de l’A.M. s’est réduit de près de 2 points entre 1995 et 2007  La part des ménages  de près de 2 points Conséquence de la loi de 2004 mais également de nombreuses mesures dans les différentes Lois de Financement de la Sécurité Sociale

3) Médicaments Source : Drees 1995 2000 2005 2009 Sécurité Sociale 61,7 65,1 67,5 Etat, collectivités locales 1,2 1,5 Mutuelles 12,7 12,1 11,2 10,6 Assurances 5,2 4,1 4,0 3,9 Institutions de prévoyance 2,3 3,1 2,6 2,2 Ménages 17 14,2 13,2 17,0

Commentaires :  Le taux de remboursement moyen des médicaments par la Sécurité Sociale augmente de façon continue depuis 1995 ( de 61,7 % en 1995 à 67,6 % en 2007)  Le reste à charge des ménages augmente à nouveau depuis 2007  L’accroissement continu du poids des médicaments remboursés à 100 % correspond pour l’essentiel aux ALD. Ces remboursements représentent plus de moitié des médicaments remboursés par les régimes de base (45 % en 2007)

 Enfin, en ce qui concerne les autres biens médicaux, la part du poste « petits matériels et pansements » augmente dans l’ensemble des dépenses. Son taux moyen de couverture par la Sécurité Sociale est de 91,4 % contre 58,0 % pour les prothèses distribuées en ambulatoire et 4,1 % pour l’optique. C’est un effet de structure (2006).  Le remboursement des médicaments est variable TM = 100 % non remboursé 65 % pour les médicaments courants 30 % pour les médicaments de confort SMR faible 15 % exceptionnellement 0 % pour les médicament indispensable

4) Dentiste 1980 2005 2009 Sécurité Sociale 48,7 34,9 33,8 Etat, collectivités locales 0, 3 2,2 2,9 Mutuelles 9,4 18,9 19,0 Assurances 8,4 10,1 Institutions de prévoyance 41,7 8,0 8,9 Ménages 27,3 25,3 100 % 100%

Commentaires  Le périmètre des soins a changé entre 1980 et 2007 donc prudence dans l’analyse  Le groupe assurantiel (35,5 %) dépasse à la fois la Sécurité Sociale (34,8 %) et les ménages (26,7 %). Un présage pour l’avenir ?  A noter, une grande divergence que l’aspect agrégé ne peut montrer (AMO) : - un remboursement de plus de 60 % pour les soins conservateurs - un très faible remboursement pour les soins prothétiques

CONCLUSION 1) Comparaison internationale 1er : Luxembourg > 90 % mais la France est très bien placée 2) Glissement général vers des biens et soins à meilleure prise en charge par l’AMO ALD Problème du médicament….. 3) Diminution de la part des ménages avec  des assurances Volonté de se couvrir des ménages 4) Quel champ (périmètre) des soins remboursés dans l’avenir