Casse-tête ou mal de tête? Les céphalées Casse-tête ou mal de tête? Deuxième partie

Objectifs de la présentation Connaître les traitements de la migraine pour une crise aigue ainsi que les traitements prophylactiques

Traitement de la migraine La migraine est une problème fréquent 13 % environ de la population est affectée, 2 à 3 plus de femmes que d’hommes.

Pathophysiologie Prédisposition génétique -> facteurs précipitants Inhibition de l’activité neuronale corticale au stade inital Hypoperfusion «spreading depression» (onde de dysfonction corticale) Peut entraîner certains déficits (aura ou non) Désinhibition des systèmes modulateurs de la douleur Vasodilatation avec extravasation de substances vasoactives Inflammation périvasculaire aseptique au niveau de la dure-mère AÏE!

Manifestations cliniques de la migraine Symptômes prémonitoires Quelques heures à 1 ou 2 jours avant la migraine Fatigue Baisse de concentration Raideur cervicale Photo-phonophobie Nausées Vision trouble Bâillements

Manifestations cliniques de la migraine Aura migraineux Déficit ou trouble neurologique progressif avec résolution complète subséquente Typiquement débute juste avant la céphalée Certains patients ont un aura suivi d’un minime mal de tête ou pas du tout La plupart du temps l’aura dure moins d’une heure

Manifestations cliniques de la migraine Aura migraineux (suite) Manifestations d’un aura migraineux: Trouble visuel (de loin le plus fréquent) Symptômes sensitifs Symptômes moteurs Troubles de la parole

Manifestations cliniques de la migraine Symptômes autonomiques et sinusaux Congestion nasale Rhinorrée Larmoiement Changement de diamètre pupillaire Attention à différencier de la sinusite aigue (T, rhinorrée purulente, …) et de la céphalée de Horton Allodynie cutanée

Complications de la migraine (rares) Migraine chronique: ≥ 15 jours par mois > 3 mois En l’absence de surconsommation médicamenteuse Status migraineux: > 72heures Incapacitante Aura prolongé: > 1 heure < 1 semaine CTScan: normal

Complications de la migraine (rares) Aura prolongé sans infarctus migraineux: > 1 semaine CTScan: normal Infarctus migraineux: > 1 heure Études d’imageries = infarctus Convulsion sur migraine

Variantes de la migraine Migraine hémiplégique Migraine familiale hémiplégique Migraine basilaire Migraine ophtalmoplégique Migraine oculaire Vertige migraineux

Critères diagnostics de la migraine Migraine sans aura TOUS les critères suivants: Céphalées qui dure de 4 à 72h Au moins 2 des caractéristiques suivantes: - unilatéral - pulsatile - intensité modérée à sévère - accentuée par activités physiques routinières 3) Accompagné d’au moins un des deux: - nausées / vomissements - photophobie / sonophobie 4) Au moins 5 épisodes 5) L’anamnèse, l’examen physique et neurologique +/- d’autres examens excluent la nature secondaire des céphalées

Critères diagnostics de la migraine B) Migraine AVEC aura Aura se développe en 5 à 20 mins Durée <1 heure Au moins 2 épisodes L’anamnèse, l’examen physique et neurologique +/- autres examens excluent la nature secondaire des céphalées

Critères diagnostics de la migraine B) Migraine menstruelle 2 jours avant ou 3 jours après le 1er jour des règles Due à chute des œstrogènes Même traitement que migraine Miniprophylaxie: AINS 2-5 jours avant l’apparition présumée de la migraine et jusqu’à la fin des règles Prendre œstrogène (per os, patch)

Calendrier des céphalées Approche générale Calendrier des céphalées Aide à éviter agents provocateurs, à déterminer nécessité de traitement prophylactique, et évaluer réponse aux traitements

Calendrier des céphalées Date : Signes annonciateurs : Heure du début : Heure de fin : Type de douleur (ex : pulsatile, brulement, serrement) Intensité de la douleur encercler : Faible 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 élevée Où (ex. au cou, au front, etc.) Traitement pris : Effet du traitement Nombre d’heures de sommeil Ce que j’ai mangé aujourd’hui Ce qui a précédé les maux de têtes (ex. stress, exercice physique, etc.) Commentaires : Calendrier des céphalées

Les traitements d’une crise aigue doivent être donnés le plus tôt possible

Les déclencheurs les plus courants Éducation du patient Les déclencheurs les plus courants Stress Jeûne Tabac Règles Climat Chocolat Sommeil Aliment

Utiliser agents spécifiques (ex: triptans, DHE, ergotamine) Chez les patients qui ont des migraines sévères et chez ceux qui répondent peu aux AINS ou aux combinaisons analgésiques.

Éviter voie orale chez les patients dont les crises migraineuses entrainent rapidement des nausées et vomissements

Traitement pharmacologique de la crise de migraine aigue

Analgésiques simples Acétaminophène 1G po ou IR aux 4heures PRN maximum 4G/24 heures 2. AINS Ibuprofène 400 à 1200mg maximum 800mg po TID Naproxen 750 à 1000mg maximum 500mg po TID Diclofenac 50 à 100mg maximum 50mg po TID ASA 650 po QID maximum Indométhacine 50 à 75mg po ou IR Pas d’études qui comparent les AINS entre eux

Les triptans Agonistes des récepteurs 5-HT1 Agissent sur le mécanisme physiopathologique de la migraine Inhibe la libération des peptides vasoactifs

Sumatriptan (imitrex) Per os: 50mg po PRN max 200mg/ 24h max 18 co/mois Inhalation: 20mg/ inh 1 inh/ crise répétable x1 Injection: 6mg S/C répétable après 1 heure max 2 doses/ 24h

Zolmitriptan (zomig) Per os: 2,5mg po PRN max 10mg/ 24h max 18 co de 5mg /mois Inhalation: 2,5mg/ inh 1 à 2 inh/ crise En comprimés fondants(zomig rapimelt): 2,5 mg

Naratriptan (Amerge) Per os: 1 à 2,5 mg po PRN max 5 mg / 24h

Rizatriptan (Maxalt) Per os: 5 à 10 mg po PRN max 30 mg / 24h En comprimés fondants: même dose Attention: dose avec propanolol

Almotriptan (Axert) 6,25 à 12,5 mg per os Répétable x1 après 24 heures Max 4 fois par mois

Eletriptan (Relpax) 20 à 40 mg po PRN Maximum 40 mg / 24 heures

Frovatriptan (Frova) 2,5 mg per os Répétable x1 4heures plus tard Max 5 mg / 24h Max 20 mg / mois

Prix des triptans Similaire pour les différentes molécules $15 à $20 par attaque en po $24 par attaque en I/N $58 par attaque en S/C

Contre-indications Migraine hémiplégique Migraine basilaire Migraine ophtalmoplégique ICT ACV MCAS connue ou soupçonnée Angine de Prinzmetal HTA non contrôlée Arythmie cardiaque Gériatrie Insuffisance hépatique grave Maladie vasculaire périphérique Raynaud Espacer traitement de 24 heures Avec autre agoniste de la 5-HT1 ou avec dérivés de l’ergotamine IMAO (mais sécuritaire avec eletriptan, frovatriptan, naratriptan) Eleptriptan: contre-indiqué avec inhibiteurs du CYP3A4 (macrolides, inhibiteurs de la protéase) Attention avec ISRS et IRSN Cas de syndrôme sérotoninergique rapportés

Dérivés de l’ergotamine Tartrate d’ergotamine peut augmenter les nausées et vomissements si > 6 co par 24 heures ou si < 10 co par semaine peut causer céphalées de rebond occlusion vasculaire Contre-indiqué: MCAS MVAS HTA IRC Insuffisance hépatique Aura prolongée Grossesse Médicaments qui inhibent l’isoenzyme 34A du cytochrome P450

Dérivés de l’ergotamine 2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45) Pas de céphalées rebond Bloqueur alpha-adrénergique: De vasocontraction artérielle et + de vénoconstriction que le tartrate d’ergotamine Disponible sous forme: IV IM S/C (pas de seringues pré-préparées) IN Si IN: migranal Si IV: ajouter antiémétique avant (ex: metoclopramide) Dose: 1mg 1V/SC/IM: 0,5 à 1mg TID, max < 3 mg/ 24h

Dérivés de l’ergotamine 2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45) Contre-indications: MCAS HTA IMAO Gériatrie Grossesse et allaitement

Anti émétiques Chlorpromazine IV dose: 0,1 mg / KG Effets secondaires: étourdissements, hypotension orthostatique (donner bolus de NaCl 0,9% avant 250 à 500 cc) B) Prochloperazine IV dose: 10 mg IV Métoclopramide IV Semble moins efficace que prochloperazine et chlorpromazine Anti émétiques per os peuvent être utilisés comme traitement adjuvant (ex: métoclopramide 10mg per os + AINS)

Autres médicaments Opiodes (Attention!) Benzo (Attention!) Barbituriques (Attention!) USER AVEC PARCIMONIE!!! Dexamethasone Traitement adjuvant: 10 à 25 mg IV ou IM, baisse de récidive mais ne baisse pas crise actuelle Telcagepant: à venir! Modulateur du CGRP (Calcitonine – gene related peptide) à l’étude.

Traitement pharmacologique préventif de la migraine

Indications Si les migraines sont fréquentes, ou durent longtemps, ou sont responsables d’une incapacité importante. But: 1) fréquence, sévérité et durée des attaques 2) Améliorer la réponse au traitement lors d’une attaque aigue. 3) incapacité reliée aux migraines Indiqués si: Migraines récurrentes qui interfèrent avec les activités quotidiennes du patient Contre-indications ou non réponse ou intolérance au traitement des crises aigues Préférences du patient Plus de 4 migraines par mois Céphalées de plus de 12 heures

Indications (suite) À considérer pour les rares cas de migraines compliquées (migraine basilaire, migraine hémiplégique, migraine avec aura prolongée ou avec ACV) Migraines menstruelles: «mini prophylaxie» avec AINS 1-2 jours avant l’apparition des céphalées

Les différents RX utilisées Les plus efficaces: propanolol, metoprolol, timolol, amitriptyline, topiramate et valproate

Les hypertenseurs Les Beta-Bloqueurs Propanolol les plus étudiés Timolol Metoprolol Nadolol Atenolol Les doses doivent être titrées ESSAI DE 3 MOIS AVANT DE CONCLURE À UN ÉCHEC Contre-indications: MVAS RAYNAUD HYPOTENSION Bradycardie, maladies des voies de conduction

Les hypertenseurs Les Beta-Bloqueurs (suite) Précautions: Asthme, dépression, impuissance, DB.

Les hypertenseurs Bloqueurs des canaux calciques Verapamil 1er choix Nifedipine Nimodipine Tolérance? On peut changer de bloqueur des canaux calciques ou on peut augmenter la dose

Les hypertenseurs IECA – BRA IECA: inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine lisinopril: 10 mg po die x1 semaine, puis augmenter à 20 mg po die BRA: bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II: Candesartan

Les antidépresseurs Amitriptyline: le seul tricyclique ayant prouvé son efficacité Elavil 10 mg po HS et augmenter progressivement Ou peut aussi utiliser: Nortriptyline Doxepine Et les bloqueurs de la sérotonine - mirtazapine

Les antidépresseurs Effets secondaires des tricycliques Bouche sèche Constipation Palpitations, tachycardie Hypotension orthostatique Gain de poids Vision embrouillée Rétention urinaire Confusion (gériatrie)

Les anticonvulsivants Divalproex sodium 500 mg B. Gabapentin (neurotin) Titrer les doses: 900mg/jour à la fin de la 1ère semaine (300mg po TID) MAX de 2400mg/jour (800mg po TID) Essai de 3 mois C. Topiramate 25mg/jour et on augmente tranquillement de 25mg/semaine ad max de 100mg po BID essai d’un mois

Les anticonvulsivants Effets secondaires: Paresthésies (le plus fréquent) Fatigue Anorexie, perte de poids Diarrhées Hyperesthésie Troubles amnésiques Problèmes de langage Baisse de concentration Nausées

Autres RX Toxine botulinique: non recommandée Coenzyme Q10: besoin de plus d’études Magnésium: controversé Methysergide: - dérivé de l’ergo - efficace mais… risque de fibrose rétropéritonéale, pleurale et fibrose valves cardiaques PAS DE TRIPTAN AVEC (infarctus de myocarde)

Autres RX AINS Opioides? Réservés aux cas sévères, réfractaires, etc. consulter votre neurologue favori!!! Riboflavine? Besoin de d’autres études Produits naturel? (Feverfew, butterbur, …) peu d’études…

Traitement non pharmacologique Acupuncture: montre une certaine efficacité Relaxation, biofeedback, thérapie cognitivo-comportementale, … Utile chez certains patients Peu d’évidence scientifique d’efficacité avec: Hypnose Chiropratique Manipulations cervicales, ostéopathie, … Correction d’une mal occlusion dentaire

Principes pour la chimioprophylaxie de la migraine Débuter lentement, jusqu’à dose maximale ou jusqu’à effets secondaires intolérables Donnez-vous 4 à 12 semaines… Éviter usage abusif d’opioides, de triptans, d’ergots Attention femme en âge de procréer… Considérer les préférences du patient Considérer conditions associées: HTA, Beta bloqueurs, verapamil, ACE, problème cervical, AINS, épilepsie, dépression, anxiété, trouble panique, MCAS, …

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