Observations radio-cliniques

42 ans Opérée 5 ans avant (écoulement clair gauche): papillomatose. Mammographie systématique, examen clinique normal.

Obl G Face G

Que faites-vous? Demandez-vous des clichés complémentaires, et lesquels?

Profil pour localiser les calcifications Agrandi systématique devant des microcalcifications et centré pour diminuer le diffusé

Comment classez-vous? ACR 3? ACR 4? ACR 5? Que proposez-vous? Irrégularité, polymorphisme  ACR 4 Distribution de type galactophorique  ACR 5 En raison de la densité des glandes: une échographie pour déceler une composante infiltrante et une multifocalité

Les calcifications sont visibles dans une masse vascularisée. Microbiopsie sous échographie 16 G

Carcinome intra canalaire (CIC) de grade intermédiaire Intervention chirurgicale: CIC + Carcinome invasif Traitement conservateur, chimiothérapie

Janvier 2008

Macrobiopsies 11 G sur table dédiée CIC Mastectomie

Commentaires La papillomatose = mastopathie proliférative qui augmente le risque de cancer  conséquence sur la surveillance Nécessité d’un diagnostic pré-opératoire

- Avant chimiothérapie : récepteurs hormonaux, erb2 Intérêt diagnostique: préférer biopsies per-cutanées à abord chirurgical SOR 2004 www.fnclcc.fr Pré-thérapeutique - Planifier la chirurgie. Augmentation des indications avec ganglion sentinelle - Avant chimiothérapie : récepteurs hormonaux, erb2

Ratio B/M = 1:1. Objectif: 0.5:1 Au moins 70 % des patientes = diagnostic pré-opératoire. Objectif : > 80 % Ratio B/M = 1:1. Objectif: 0.5:1 Cancers manqués < 5 %. Objectif: < 2% Guidelines from European Society of Breast Imaging for interventional breast procedures, 2006

RV de microbiopsie accessible dans un délai de 2 semaines Examens radiologiques complémentaires (hors IRM) réalisables dans un délai de 7 jours (grade de la recommandation: A) RV de microbiopsie accessible dans un délai de 2 semaines HAS/Evaluation des Pratiques 2006

Indications Lésions solides, accessibles, > 3-4 mm Doute avec lésion liquidienne: ponction ACR 3 : facteur de risque/ alléger surveillance ACR 4 : sauf distorsion ACR 5 : - définir la meilleure stratégie - facteurs de pronostic - ganglion sentinelle

Rôle de l’IRM avant la première intervention (seins denses, CIC) ?

46 ans Antécédents: mère (à 65 ans) et sœur (à 43 ans) Mammographie de dépistage Examen clinique normal

Face Oblique 2005 Mammographie 18 mois auparavant, classée ACR 2

Oblique Avril 2007 Face

Comment classer ces microcalcifications ? Que proposez-vous ? Surveillance Exérèse chirurgicale Prélèvements par macrobiopsie

Indication portée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) Pour guider le geste chirurgical et avoir une histologie, on a proposé des macrobiopsies sur table dédiée Indication portée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) Patiente informée du déroulement, avantages et limites, éventuelles complications

PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENTS Macrobiopsie assistée par le vide

Il faut des micros denses

PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS

10-12 prelèvements

Carcinome intracanalaire de haut grade avec foyer de microinvasion

Vu la taille de la tumeur, on propose une mastectomie, mais la patiente préfère tenter un traitement conservateur Technique d’oncoplastie avec remodelage du sein Technique du ganglion sentinelle

Repérage avec deux harpons pour mieux délimiter le foyer étendu

Pièce opératoire: carcinome intracanalaire et un foyer microinvasif de 2 mm. Berges tumorales saines. Ganglions sentinelles négatifs Compte-tenu de l’âge jeune, des antécédents familiaux, de la tumeur récepteurs hormonaux négatifs, HR2-neu, la proposition du staff multidisciplinaire (11-05-2007): chimiothérapie + radiothérapie

Commentaires Rythme de surveillance lors d’antécédent mère + sœur: mammographie annuelle European Guidelines : Compter les micros? Les échantillons avec micros? Au moins 3 micros dans au moins 2 carottes pour Bagnall

Mme D. Simone Mammographie systématique Mammographie antérieure normale

Novembre 2003

Hyperdensité focalisée apparue ACR 4 Catégorie large, de 2 à 95 %...être prudent dans les explications Recommandations : « prélèvement histologique souhaitable » à discuter selon le type d’image

Microbiopsie 14 Gauge sous échographie : le plus rapide, le plus facile, le moins coûteux A préférer devant une image bien visible à l’échographie et accessible, et dont le prélèvement sera représentatif

14 MHz Compound Harmonique

Ici image difficile à repérer en échographie Macrobiopsie 11 G

Refus d’intervention pour des raisons personnelles Image échographique pas assez nette pour une biopsie Macrobiopsies 11G sur table dédiée

Macrobiopsies 11 G

Carcinome lobulaire infiltrant Exérèse après repérage en mars 2OO4 Une berge non saine. Ganglion sentinelle envahi. Reprise chirurgicale. Chimiothérapie.

Harvey J. Unusual breast cancers: useful clues to expanding the differential diagnosis. Radiology March 2007.

Commentaires: CLI Traduction plus disparate que celle des CCI Subtilité des signes (42 % pour Butler) Evocateur: masse spiculée non calcifiée, distorsion architecturale, asymétrie focale Mais : discordance radio-clinique fréquente, image vue sur 1 incidence (plutôt la face)

Patiente de 56 ans Mammographie systématique Pas d’examen de référence THS depuis 2 ans Cliché agrandi

Pouvez-vous classer en BI-RADS? Que proposez-vous?

Foyer de microcalcifications ACR 3 (rondes, punctiformes > 0,1 mm, régulières, peu nombreuses) Dans le contexte (THS) : geste interventionnel par macrobiopsies

Cliché des prélèvements Cliché post-procédure – pose d’un clip

Métaplasie cylindrique atypique X 100 Prolifération de faible épaisseur, de cellules relativement monomophes entre elles Métaplasie cylindrique atypique (prolifération de faible épaisseur, de cellules relativement monomorphes entre elles) X 200

Intervention chirurgicale: pas d’invasion Prolifération comblant totalement la lumière glandulaire, , distension et confluence des acini, atypies Foyer de CLIS (prolifération comblant totalement la lumière glandulaire, distension et confluence des acini, atypies) Intervention chirurgicale: pas d’invasion

Commentaires ACR 3 = catégorie la moins consensuelle…Mais pas de surveillance d’une image ACR 3 avant mise en route d’un THS, sous THS,… Reeves GK et al. Lancet Oncol 2006 1 031 224 ♀ ménopausées (MWS) 14 102 cancers 1526 cancers lobulaires THS CLIS RR = 2,82 (1,72-4,63) [CCIS RR = 1,56 (1,38-1,75)]

Néoplasie lobulaire (NL): lésions allant de l’HLA au CLIS, de la découverte fortuite lors de l’exérèse d’une pathologie bénigne à l’anomalie radiologique prélevée 1-3 % des biopsies per-cutanées D’où: surveillance? Intervention?

Risque : x 7 à 10 fois celui de la population générale Simple marqueur de risque de cancer du sein ? Ou précurseur de cancer invasif? Multicentricité dans 60 % à 80 % des cas Bilatéralité dans 23-25 % à 35-46 % des cas Minorité des CLIS → cancer invasif (20 %) Risque : x 7 à 10 fois celui de la population générale modulé par âge et antécédents familiaux Schnitt et al. Sem Diagn Pathol 1999 ; 16 : 209-23 Sastre-Garau X. Oncologie 2002 ; 4 : 12-5 Chauvet MP. La Lettre du Sénologue 2007

Formes plus agressives? Progrès de la biologie moléculaire Forme classique de CLIS peu agressive, calcifications identiques lésions bénignes Forme pleiomorphe, calcifications de nécrose, proche de CCIS, similitudes immunohistochimiques avec CLI

LIN1 : HLA Comblement partiel des acini, sans distension, persistance d’une lumière LIN2 : HLA ou CLIS RR de cancer augmenté. Comblement des acini +/- distendus, non confluents LIN3 : CLIS RR de cancer augmenté. Comblement, distension, confluence, atypies, cellules en « bagues à chatons », nécrose centrale. Association dans 24 % - 67 % des cas à un CI souvent CLI

CAT? Découverte de NL sur un prélèvement per-cutané pour une image ACR 4 ou ACR 5: exérèse chirurgicale Découvert fortuite sur pièce opératoire: pas de reprise ? Reprise si LIN 3 sur berges Données insuffisantes pour proposer des recommandations de pratique clinique Avenir à la biologie moléculaire

Découverte d’un CLIS: exérèse Mahoney M. Lobular neoplasia at 11 G vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up AJR 2006; 187: 949-54 27 patientes, 5 cancers à l’intervention (2 CIC, 2 CLI, 1 CLI+CCI)

- Disparition du foyer biopsié Surveillance étroite proposée - Disparition du foyer biopsié - Taille inférieure à 10 mm , voire 5 mm (CRH) - Lésions atypiques peu étendues (< 3 canaux) - Pas d'autres facteurs de risque - Patiente informée du risque

Questions : To excise or to sample the mammographic target : what is the goal of stereotactic 11 G vacuum-assisted breast biopsy? Liberman L AJR September 2002 A treasury of bedtime stories : Godlilocks and the three bears… trop gros… trop petit… juste bien…

40 ans Première mammographie systématique Examen normal

Cette image de distorsion a-t-elle une valeur prédictive positive (VPP) élevée de cancer du sein ? Quelle est la conduite à tenir ?

Distorsion architecturale et microcalcifications amorphes ACR 4 Pas de prélèvement interventionnel possible Exérèse chirurgicale après repérage au harpon

Cliché de pièce opératoire

lame scannée (HES) : lésion « étoilée » Cliché Dr H Begueret Nodule d’Aschoff

Foyers d ’adénose Stroma scléro-élastosique avec aspects de prolifération glandulaire pseudo-infiltrante diagnostic C. tubuleux

Commentaires Critère principal pour engager une démarche diagnostique = degré de suspicion établi à la mammographie Mais aussi : - âge - atcd personnels et familiaux 1er degré notamment pour les images ACR 3 et 4

Vrais positifs VPP = Vrais positifs + Faux-positifs

0-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 0-décès 1 femme/225 1/24 1/14 1/8 Probabilité de développer un cancer du sein par tranche d’âge (Sakofaras 2002) 0-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 0-décès 1 femme/225 1/24 1/14 1/8

La VPP de malignité augmente avec l’âge pour toutes les images élémentaires (Kopans 1992, Knutzen 1993, Harkins 1994) Mais difficile à calculer (séries de dépistage rares avant 50 ans, séries chirurgicales)

Tranches d’âge ACR 3 à 5 VPP en % ACR 4 ACR 5 30 - 39 ans 1 9 57 2 30 87 50 - 59 ans 5 39 92 60 - 69 ans 7 54 90 > 70 ans 63 97 Kerlikowske 1996: 26 057 femmes, 41 747 mammographies Mobile Mammography Screening Program, Californie

VPP de malignité selon le type d’image élémentaire encore plus difficile à approcher Image stellaire sans centre dense : critères de bénignité aléatoires Etre réservé dans les explications à la patiente

Expliquer un résultat ACR 4 Rôle essentiel du radiologue car les premiers mots vont engager la relation future Image doublement menaçante pour la patiente: elle ne sait pas la lire/ elle sait qu’il y a une suspicion de cancer Difficulté pour le radiologue: parler tout de suite après l’interprétation/ faire accepter un cliché complémentaire ou le recours à un sénologue spécialisé, sans dramatiser

La « communication du doute » Ne pas adopter l’attitude de « fuite en avant » qui consiste à tout dire, tout de suite: « c’est ce qu’il y a de plus violent pour le patient, c’est un crime de l’annonce et de l’information » (I Moley-Massol) Le doute diagnostique est annoncé avec les mots « image anormale » ou « image suspecte » dont la charge anxieuse est immédiate. Cette « communication du doute » est la première étape qui conduira à l’annonce.