PCR en temps réel dans une stratégie de maîtrise des entérocoques résistants aux glycopeptides : Des économies ou un surcoût ? G Birgand a, Raymond Ruimy b, Michael Shwarzinger c, I Lolom a, S Belorgey a, Nadira Houhou d, L Armand-Lefèvre b, Yazdan Yazdanpanah c, A Andremont b , JC Lucet a a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris b Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris c 4 ATIP-Avenir, Inserm U738, Paris, France d Laboratoire de Virologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France; RICAI 2012 UHLIN

Introduction La situation épidémique 2003-2011 894 signalement d’ERG Peu de départements épargnés…

Introduction Les recommandations Nationales Locales Découverte d’une BHR BHR découverte >48h après l’admission Arrêt des transferts et admissions + Dépistage des patients contacts Arrêt des transferts et admissions + Dépistage des patients contacts Admissions possibles Si sectorisation 1er dépistage négatif Transferts possibles si 3 dépistages négatifs J0, J7, J15 hors exposition Admissions possibles Transferts internes en PCC

Objectifs Evaluer l’intérêt économique de la PCR en temps réel dans le cadre du contrôle d’un épisode d’ERG dans 2 unités de soins.

Méthodes Techniques de culture Direct Enrichissement J0 Bouillon Sélectif VRE (AES®) Milieu Brillance VRE (Oxoid®) J1 Maldi-Tof Milieu Brillance VRE (Oxoid®) J2 Si E.faecium PCR Bandelette GenoType Enterococcus; Hain Lifescience GmbH® J3 E-test® J4 Antibiogramme complet

Méthodes Techniques microbiologiques: PCR temps réel Système Cepheid Xpert® vanA/vanB Etape 1 Ecouvillon Etape 2 Décharger Ecouvillon Etape 3 Réactif n°1 Etape 4 Réactif n°2 Etape 5 Insérer la cartouche

Méthodes Durées d’analyse et coûts Recueil prospectif des dates/heures des étapes de l’analyse Estimation des coûts Technique par culture Milieux sélectifs / Identification de la souche par MALI TOF / Sensibilité ATB / PCR PCR en temps réel Location du module / cartouches XpertTM vanA/vanB / Culture (PCR ininterprétable) Coût en personnel à chaque temps (salaire horaire d’un technicien senior) Diminution de recettes pour le service Nombre de lits disponibles dans le service Poids moyen du cas traité (Facturation nationale par GHM en 2011/JH) 1 2 3 4 5 Prélèvement Réception Ensemencement Fin d’analyse Validation x

Résultats 1er cas: Recommandations locales + culture Patient de 68 ans admis le 2 Février 2012 prise en charge d’un diabète de type 2 Prélèvement d’un écoulement du pied droit le 24 février E. faecium résistant haut niveau vancomycine et teicoplanine PCR confirmant la présence du gène vanA Service d’endocrinologie 32 lits dans 16 chambres doubles 31 patients présents considérés comme « contact » Enquête de portage fécal le 28 février Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse 17 patients RAD dans les 2 jours suivant

Résultats Cas II: Recommandations locales + PCR Cepheid Xpert® vanA/vanB disponible depuis peu au laboratoire: Dépistage le 27 février pour 2 patients ayant été hospitalisés dans la même chambre que le porteur Découverte d’un cas secondaire: Néphrologie du 1er Janvier au 20 Février Enquête de portage fécal en néphrologie: 22 patients “contact” Utilisation du système Cepheid Xpert® vanA/vanB Arrêt des transferts et admissions le temps de l’analyse

Résultats Résultats des tests Endocrinologie Néphrologie N=31 N=22 Cepheid XpertTM vanA/vanB PCR négative 1 17 vanA positif 1 0 vanB positif + souche sensible à la culture - 2 PCR invalide + culture négative - 2 PCR invalide + souche sensible à la culture - 1 Enrichissement + culture Culture négative 26 - Culture positive avec souche d’ERG 1 - Culture positive avec Enterococcus sensible 4 - Culture positive avec autre type de souche 0 -

Résultats Durées d’analyses Durée d’analyse Médiane (Q1-Q3) Enquête de portage fécal en endocrinologie N=31 Enquête de portage fécal en néphrologie N=22 Prélèvement - Réception 2.6 (1.7-2.6) 2.8 (1.1 – 3.8) Réception – Ensemencement ou préparation 2.3 (2.2– 2.4) 1.3 (0.5 – 2.3) Ensemencement - Résultat 65.5 (65.5– 65.5) 1 (0.9-1.1) Prélèvement - Résultat 70.5 (69.4 – 70.5) 4.6 (4.0 – 18.9) Délai max pour obtenir tous les résultats 70.5 90.0

Résultats Coûts et pertes de recettes Endocrinologie Néphrologie N=31 N=22 Coût total d’analyse 333€ 870.40€ Coût par PMCT par jour en 2011 341€ 426€ Scenario 1: Recommandations locales Perte de Journée d’hospitalisation 41 JH 0 Estimation de perte de recette 13 968 € 0 Scenario 2: Recommandations nationales Perte de Journée d’hospitalisation 250 JH 0 Estimation de perte de recette 85 175 € 0

Discussion (1) Importante pertes d’activité lors d’application des recommandations nationales PCR en temps réel permet : Prise rapide de décision sur la stratégie de maîtrise de la diffusion Limiter l’arrêt d’activité et donc la perte de recette Perte de recette liée à 1 cas d’ERG = 14302 euros pour un service de médecine lors d’une culture standard + recommandations locales 86175 euros avec les recommandations nationales Le cohorting permet de poursuivre l’activité au prix de personnels supplémentaires mais disponibilité en personnel ?

Discussion (2) PCR en temps réel Cepheid Xpert® vanA/vanB Avantages : Durée d’obtention des résultats ≈ 1 heure Très bonne VPN pour la recherche de vanA et vanB Inconvénient : Faible VPP, autre espèces portant vanB Nécessité de cultures lors de PCR positive Plusieurs modules sont nécessaires pour les patients d’une unité Résultats invalides ou erreurs nécessitant la culture ≈ 5-10% Limite de notre étude : Méthode observationnelle Faible nombre de cas et d’unité

Conclusion Le dépistage par PCR en temps réel Aide rapide à la décision pour le contrôle des ERG vanA Rentable dans le cadre de nos recommandations Utilité plus modeste en cas d’ERG vanB ≈ 20% de faux positifs

Merci de votre attention Remerciements: Pr Michel Marre et le service d’Endocrinologie de l’hôpital Bichat Pr François Vrtovsnik et le service de Néphrologie de l’hôpital Bichat Gisèle Bendgelloul et Marie de Fondaumière du service d’Hygiène