Nutrition de la personne Âgée à domicile et en structure Des bases de la nutrition à une approche de la dénutrition… Mazoyer A. Médecin généraliste et coordonnateur d’EHPAD DU nutrition et diététique Poitiers Capacitaire de gérontologie 2ème année 18 octobre 2011 - 79 340 Ménigoute

Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011 Pour commencer… «  je ne suis pas un professionnel de la nutrition mais un médecin généraliste et futur gériatre sensible à ces problématiques nutritionnelles. C’est pour cette raison que j’ai choisi de m’entourer d’une vraie pro ce soir » Si un terme ne passe pas ou si quelque chose n’est pas clair, n’hésitez pas à m’interrompre ! Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011 Déroulement de la soirée Premier temps : explication de concepts avec une approche plutôt « médicale »   Deuxième temps : les recettes pratiques et quotidiennes pour lutter contre la dénutrition avec pour terminer une approche des médicaments de la nutrition Troisième temps : discussion libre et débats. 3 temps pour cette soirée 1er : présenté par médecin 2e : présenté par diet 3e : questions et débat Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011 I EN INTRODUCTION … Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

1.1 Définition et généralités : Tout ce qui va être présenté ne doit pas faire oublier que l’alimentation et le repas sont des moments de plaisirs et d’échanges conviviaux qu’il ne faut pas médicaliser à outrance. L’avis de la personne, de son entourage et le respect de ses goûts sont capitaux avant la mise en place de tout projet nutritionnel.

1.1 Définition et généralités : La définition de la « PA » (personne âgée) n’est pas univoque. Il y a : - la définition médicale (> 75 ans mais variable selon l’état de santé). - la définition démographique (>65 ans). - la définition socio-économique (60 ans ; mais çà ne va pas durer). L’âge retenu dans les recommandations de l’HAS est de 70 ans. HAS = Haute Autorité de Santé EHPAD = Etablissement d’Hébergement pour Personne Âgée Dépendante

1.1 Définition et généralités :    La dénutrition de la PA est en moyenne : - de 27% dans les EHPAD. - de 4 à 10 % à domicile. Elle a des conséquences sur l’état de santé et un mauvais état de santé favorise la dénutrition. Un objectif = rompre ce cercle vicieux. Desport J-C et al, Nutrition clinique et métabolisme, mai 2010 Recommandations HAS 2007 Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée PA = personne âgée HAS = Haute Autorité de Santé EHPAD = Etablissement d’Hébergement pour Personne Âgée Dépendante

II Besoins nutritionnels généraux Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

2.1 Les G.L.P. : Glucides : 1g = 4 Kcal environ 55 % de la ration quotidienne Lipides : 1g = 9 Kcal environ 30 à 35 % de la ration quotidienne Protides : 1g = 4 Kcal environ 12 à 15 % de la ration quotidienne   Ces données d’ordre général ne sont pas à proprement parler gériatrique. Souvent rébarbatif même pour les professionnels, j’ai tenté ici une approche la plus simple possible. Elles permettent de savoir de quoi l’on parle. Ration 30kcl/kg/jour soit env 2000

2.1 Les G.L.P. : les glucides Pour avoir une idée : 20 gr de glucides = 40 gr de pain = 100 gr de féculents cuit La confiture, c’est 66% de glucides La compote, c’est 25 % de glucides Les fruits, c’est environ 25 % de glucides.   L’idéal est moins de 10% de « glucides rapides » dans la ration quotidienne. Ce terme est de moins en moins utilisé et on parle maintenant d’index glycémique.

2.1 Les G.L.P. : les glucides Index glycémique: Il correspond au pouvoir hyperglycémiant et il varie selon les aliments pris en même temps. 23 pour les haricots blancs 50 pour le pain complet 70 pour le pain de campagne 75 pour la baguette 85 pour le pain de mie 100 pour le sucre pur. Fibres : glucides non assimilables. 30 à 40gr/jr S’ils sont en trop grande quantité, les nutriments sont piégés et il peut y avoir des douleurs abdominales et ballonnements…

2.1 Les G.L.P. : les lipides Pour avoir une idée : 10 gr de lipides = 1 cuillère à soupe d’huile = 12,5 g de beurre Quelque soit l’huile, c’est des lipides purs. Plusieurs types et çà devient très compliqué : Simples (stérols, TG et AG) Complexes (Phospholipides) Répartitions des apports en acides gras : 30 % AGS, 60 % mono-insaturés, 10 % de polyinsaturés avec Ω6/Ω3 à 5 Petite parenthèse sur les Ω3 : A mes yeux, c’est beaucoup de bruit pour pas grand-chose. C’est le déséquilibre entre Ω6 et Ω3 qui est dangereux sur le plan cardio-vasculaire. Le problème est que notre alimentation actuelle (très industrielle) a trop d’ Ω6. L’industrie a donc trouvée comme moyen d’augmenter les apports Ω3 pour garder un équilibre stable. Il serait plus judicieux de diminuer les prises d’Ω6 plutôt que d’augmenter les prises d’ Ω3. Donc, quand des publicités ventent des produits enrichis en Ω3 et Ω6, le rapport reste le même et c’est donc inutile. Les produits où l’on vente l’enrichissement en Ω3 apportent surtout des bienfaits à ceux qui les vendent. Il est plus judicieux d’équilibrer son alimentation en privilégiant régulièrement les aliments contenant naturellement beaucoup d’ Ω3 comme l’huile de colza par exemple. A noter, cette vision des choses, bien que développée dans la littérature n’est pas univoque et fait aussi débat.

2.2 Quelques particularités alimentaires : Les œufs : La référence pour les apports en protéines car tous les acides aminés sont présents. 1 œuf = 8 gr de protéines. Il est aussi riche en lipides (contenus dans le jaune) Très utile chez la personne âgée dénutrie. Un œuf vaut beaucoup de crèmes HP

2.2 Quelques particularités alimentaires : Les pains : Blanc et complet sont à peu prêt identiques en calories mais attention au captage des minéraux avec le pain complet. D’où l’intérêt de varier les pains… 50 gr glucides = 100 gr de pain = ½ baguette = 8 biscottes Mais des index glycémiques différents

2.2 Quelques particularités alimentaires : L’alcool : 1g éthanol = 7 Kcal Whisky en dose bar = 280 Kcal Champagne en dose bar = 70 Kcal L’eau : 35 à 45 gr d’eau/kg/jour Les fruits : 20 gr de glucides = 1 pomme = 4 abricots = 20 cerises NDP : niveau de preuve NPUAP : une référence internationale dans le domaines des escarres

III Vieillissement et conséquences nutritionnelles Plusieurs événements liés aux années qui s’écoulent ont des conséquences sur la qualité des apports nutritionnels et sur le risque de dénutrition. Savoir les détecter est utile pour ne pas passer à côté d’une dénutrition et la prévenir. En voici quelques exemples (liste non exhaustive): Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

3.1. Evénements liés au corps qui change Altération du gout Mauvais état bucco dentaire Baisse de la salivation Baisse de l’odorat Vieillissement digestif Sarcopénie… Altération du goût : hypothèse de la carence en Zinc Mauvais état bucco dentaire : 3 % des PA ont une dentition saine Baisse de la salivation : entartrage des conduits Baisse de l’odorat Vieillissement digestif : ztropphie de l’estomac qui baisse l’appétit sarcopénie

3.2 Evénements liés aux maladies associées Baisse de l’autonomie : liée à des séquelles d’AVC, à des démences ou troubles cognitifs, à des problèmes cardiaque… Maladies : cancer, défaillance d’organes, maladies digestives, dépression… Troubles de la déglutition  Douleur Escarres : dénutrition = facteur de risques Pour certains, la prise en charge nutritionnelle des personnes à risques d’escarres diminuerait l’incidence de celles-ci. Mais le fait qu’une amélioration de l’état nutritionnel améliore une escarre constituée ou empêche la survenue d’escarres fait débat chez les spécialistes. De toute façon il faut bien prendre dénutrtion en charge qu’il y ait des escarres ou pas. Paquay L., De Cort P. Prévention des escarres de décubitus. Minerva. 2008 ; 7(1) : 12 – 13

3.3 mais aussi… Multiplication des prises de médicaments : Ils peuvent : - couper l’appétit. - augmenter les pertes énergétiques. - assécher la bouche… Le médecin doit faire la chasse aux traitements pouvant altérer la nutrition. Evaluation avant chaque prescription du rapport bénéfices/risques. Ils peuvent couper mais aussi stimuler…. Norset stimule l’appétit Atarax assèche la bouche Certains coupent l’appétit D’autres augmentent les pertes énergétiques

3.3 mais aussi… Régimes restrictifs : Parfois nécessaire pour des raisons médicales; il est rare qu’ils soient très stricts chez la PA. Pris à l’initiative du patient lui-même sans contrôle médical = parfois une source de mise en danger sur le plan nutritionnel. Raison médicale : insuffisance cardiaque et apports de sel… Le patient lui-même : obèse qui veut perdre du poids, personne qui veut contrôler de manière très strict le cholestérol par exemple

3.3 mais aussi… Régimes restrictifs : Chez la personne âgée, une volonté trop stricte de contrôler une anomalie biologique (cholestérol ou diabète) peut être dangereuse, par exemple au niveau des carences. Là encore, le professionnel doit guider. Par exemple :un contrôle trop strict du diabète chez la personne âgée peut favoriser les hypo-glycémies ce qui est plus dangereux qu’un diabète un tout petit peu déséquilibré

3.3 mais aussi… Régimes restrictifs : Bien entendu, la multiplication des régimes «amaigrissants» à répétitions au cours de la vie favorise: - des carences (lors de ces derniers) - une sarcopénie aux âges plus avancés. Là encore, il important de s’entourer de professionnels sans forcement se fier aux livres en tête des ventes (qui n’ont pas forcement de validation scientifique sérieuse). Par exemple :un contrôle trop strict du diabète chez la personne âgée peut favoriser les hypo-glycémies ce qui est plus dangereux qu’un diabète un tout petit peu déséquilibré

IV Dénutrition et sarcopénie Des définitions, des généralités et les stades d’escarres Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

Le diagnostic repose sur la présence d’un ou plusieurs critères. 4.1 DéfinitioNS   Définition de la dénutrition : Critères cliniques et biologiques précis que le médecin se charge de contrôler. Le diagnostic repose sur la présence d’un ou plusieurs critères.

4.1 DéfinitioNS Définition de la dénutrition :   Perte de poids > 10 % en 6 mois ou > 4 kg en 6 mois. MNA® <17 Perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 2 kg en 1 mois. IMC Indice de Masse Corporelle = taille/poids2 IMC pathologique si < 21 kg/m2 pour les hommes et 19 kg/m2 pour les femmes Variation de poids : besoin de faire la part des choses avec autres causes (oedeme, régime) Albuminémie en période stable sans contexte inflammatoire ou infectieux car baisse l’albuminémie et déshydratation l’augmente Albuminémie < 35 g/L

4.1 DéfinitioNS Dénutrition sévère : Un ou plusieurs critères avec :   Dénutrition sévère : Un ou plusieurs critères avec : - albuminémie inférieure à 30g/l - perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois - IMC < 18 kg/ m2. NDP : niveau de preuve NPUAP : une référence internationale dans le domaines des escarres

4.1 DéfinitioNS Sarcopénie : - liée à l’âge et la dénutrition l’aggrave. - c’est la «perte de la masse musculaire, de la qualité musculaire et de la force musculaire». - Une des causes des chutes à répétitions de la PA et de perturbations métaboliques. - Lutter contre la dénutrition = lutte contre les chutes de la PA et une aide à un meilleur état général. Perturbations métabolique : hausse adiposité, baisse insuline, baisse densité osseuse

4.1 DéfinitioNS Cas des IMC élevés : n’exclut pas une dénutrition. Ce n’est pas parce qu’une personne est obèse qu’elle n’est pas dénutrie ou sarcopénique. On se base alors surtout sur les variations de poids plus que sur l’IMC. Limites : L’IMC et les variations de poids doivent être interprétés dans un ensemble. L’albumine peut aussi être faussée par des facteurs intercurrents . Il est donc capital de relever ses données mais c’est le rôle du médecin d’en interpréter la validité. Limites IMC : En cas de maladies pouvant engendrer des œdèmes par exemple, l’IMC peut être faussement normal et les variations de poids peuvent être trompeuses.

4.2 Conséquences DE LA DéNUTRTION Retard de cicatrisation Escarres Affaiblissement du système immunitaire Sarcopénie Troubles hormonaux Problème de iatrogénie (beaucoup de médicaments utilisent albumine) Fatigue Perte de goût etc.

4.3 Outils pour le Dépistage ET SUIVI :  Taille mesurée ou évaluée : Indispensable pour calculer l’IMC. Distance talon/genou = excellent moyen d’évaluer la taille des personnes âgées. Un poids régulier indispensable : Fréquence variable selon chaque patient (au moins tous les mois en structure) Chumlea WC et al. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc;33(2):116-20 NDP : niveau de preuve NPUAP : une référence internationale dans le domaines des escarres

4.3 Outils pour le Dépistage ET SUIVI :  Outils biologiques : albuminémie +/-préalbumine MNA® = Mini Nutritionnal Assessment Intérêt du MNA dépistage avant de voir le médecin traitant . MNA complet par le médecin ou par un spécialiste en nutrition.  Albumine : ½ vie 3s / préalb ½ vie 25 jours Le MNA est idéal en ambualtoire MNA complet : prise de médicament, mode de vie et aides, évaluation des produits consommés et mesures Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement#2:15-59

Le MNA est idéal en ambulatoire MNA complet : prise de médicament, mode de vie et aides, évaluation des produits consommés et mesures

4.4 Organisation du Suivi : Surveillance des prises alimentaires : intérêt de fiches de suivi semi-quantitatives Courbe de poids : en moyenne pesée une fois par mois. Intérêt de dresser une courbe Surveillance biologique par le médecin. Outil en cours de mise en place sur l’ehpad et tout à fait réalisable au domicile. Ces fiches sont disponibles sur mon site.

Voici celle que je souhaite mettre en place sur l’ehpad / tout à fait faisable à domicile

Mme dénutrie – 85 ans 8 H 10 H 12 H 18 H30 16 H Un exemple : - Des cases simples à lire et remplir - en un coup d’œil on évalue la qualité de la prise alimentaire 18 H30 16 H

4.4 Organisation du Suivi : Surveillance des prises alimentaires : intérêt de fiches de suivi semi-quantitatives Courbe de poids : en moyenne, pesée une fois par mois en structure. Intérêt de dresser une courbe Surveillance biologique par le médecin. NDP : niveau de preuve NPUAP : une référence internationale dans le domaines des escarres

Des critères précis permettent d’appeler le médecin pour le risque nutrtionnel

Mme dénutrie – 85 ans 55 kg 1m60 2011 49 cm 21.48 kg/m2 55 kg C’est une dame de 85 ans. Pesée à l’entrée et distance talon/ genou mesurée donc on obtient une estimation de la taille avec la formule de Chumlea. Calcul de l’IMC : poids/taille2 – il y a des outils informatiques ou des disques pour le faire vite On note poids initial

Mme dénutrie – 85 ans 55 kg 1m60 2011 49 cm 21.48 kg/m2 55 kg 21 21 -1 Sur cet exemple : On voit l’importance d’une surveillance mensuelle pour détecter dès avril le problème. C’est au médecin de voir si c’est lié à une dénutrition En comparant sur 6 mois, on a une meilleure idée de la durée du problème. Une comparaison juste mensuelle pourrait nous faire croire que tout va bien dès juillet l’IMC bien que nécessaire n’est pas suffisant car sur ce seul critère on commencerait à s’inquiéter en aout et tout semblerait régler en novembre C’est l’association des critère d’IMC et de variations de poids qui fait l’intérêt de cette fiche 21 21,5 21,9 21 20.7 19.5 19.1 18.7 18.3 18.7 19.1 19.5 -1 +1 +1 -2 -1 -3 -1 -1 -1 +1 +1 +1 ? ? ? ? ? -5 -5 -7 -9 -6 -4

4.4 Organisation du Suivi : Surveillance des prises alimentaires : intérêt de fiches de suivi semi-quantatives Courbe de poids : en moyenne pesée une fois par mois. Intérêt de dresser une courbe Surveillance biologique régulière par le médecin. NDP : niveau de preuve NPUAP : une référence internationale dans le domaines des escarres

Et maintenant, place à la diététicienne pour la suite…. Nutrition de la personne âgée – Ménigoute – 18 octobre 2011

Sources et références : «Dénutrition : une pathologie méconnue en société d’abondance» : Edité par la société francophone nutrition clinique et métabolique et le ministère de la santé dans le cadre du PNNS. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42.htm   HAS - Synthèses des recommandations professionnelles et recommandations professionnelles «Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée» http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_546549/strategie-de-prise-en-charge-en-cas-de-denutrition-proteino-energetique-chez-la-personne-agee Présentation de ce soir et d’autres données sur la nutrition, les escarres ou les pathologies de la personne âgée : http://medecine.alexis-mazoyer.com