La place de la nutrition parentérale pédiatrique Dr Thomas Storme Pharmacien, CHU R. Debré, APHP Troyes, le 29/09/2011

Nutrition Parentérale : Définition Technique consistant à administrer les nutriments par voie veineuse Uniquement lorsque tout ou partie des besoins ne peuvent être assurés par le tube digestif. Perfusion réalisée sous forme de mélange contenant, dans la mesure du possible, l’ensemble des éléments nutritifs.

Nutrition Parentérale : Voie d’administration Voie périphérique : si NP brève, si osmolarité du mélange < 800mOsm/L Si le capital veineux le permet Voie centrale (+++) : obligatoire pour tout mélange hyperosmolaire et/ou à haut débit Obligation d’utiliser une pompe à perfusion

Nutrition Parentérale : généralités NP exclusive ou complémentaire d’une voie orale / entérale NP continue ou cyclique Courte ou longue durée A l’hôpital ou à domicile

Stabilité et conservation des mélanges nutritifs (MN) Co-administration médicaments/NP L’administration simultanée de médicaments et de NP présente de nombreux avantages mais pose aussi des questions : - compatibilité des médicaments et des nutriments - compatibilité des médicaments - stabilité des nutriments

Ajouts dans une NP Ajouts en Y - apport d’eau - autres : attention à la stabilité (risque de précipité) Ajouts manuels dans la poche de NP : autorisés dans certains RCP (OE, Vitamines) : Décrits (biblio) : (Ranitidine, héparine,électrolytes...) Qui fait les ajouts manuels ? -> PUI, -> IDE du service <-> Si décrit RCP Dans quelles conditions?

Stabilité et conservation des mélanges nutritifs (MN) Toujours appliquer le principe de précaution, en l’absence de données claires : Ne pas ajouter de médicaments dans un mélange nutritif Utiliser de préférence une autre voie de perfusion À défaut, arrêter la perfusion de NP et purger la ligne

Les indications de la NP chez l’adulte (1/2) Affections non cancéreuses de l’appareil digestif Intestin grêle Maladie de Crohn Grêle court chirurgicaux radiques Malabsorption aigüe

Les indications de la NP chez l’adulte (2/2) Affections non cancéreuses de l’appareil digestif Œsophage : oesophagites caustiques graves Colon, pancréas Crohn, RCH Fistules pancréatiques Complications prolongées à la chirurgie digestive après échec ou impossibilité NE

Les indications de la NP chez l’enfant Lorsque la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de 50% des besoins nutritionnels pendant au moins 5 jours* Prématurité Chimiothérapie Pathologies gastro-intestinales Réanimation * En pratique : prématurité => NP dès J0

Les besoins en NP :

Variabilité des apports recommandés Adulte : 20-25 kcal/kg/j Définition de fourchettes entre prescripteurs et valideurs

Les besoins énergétiques / azotés en NP Pédiatrique Les besoins énergétiques doivent être couverts au moyen de 2 substrats : Glucose : 4 kcal/g (70 à 80% de l’apport cal.) sous forme de solution concentrée hyperosmolaire Lipides : 9 kcal/g (20 à 30% de l’apport cal.) sous forme d’émulsion lipidique injectable Rapports calorico-azotés Enfant : 250 kcal/g d’azote Adulte : 150 kcal/g d’azote Azote apporté sous forme d’AA

Les besoins électrolytiques en NP Apports en électrolytes Sodium Potassium Calcium (+++> adulte) Phosphore (+++ > adultes) Magnésium La nature et la quantité des sels doivent être adaptées à la situation clinique

Les besoins en NP, suite Apports en oligo-éléments Fe / Cu / Co / Zn / Mn / I / F / Se / Cr / Mn Apports standards avec mélanges prêts à l’emploi Apports spécifiques (supplémentation en Zn, Se…) Apports en vitamines Vit hydrosolubles (B1,B2, B3, B5, B6, B12, B9, C) Vit liposolubles (A,D,E,K1) Les vitamines sont ajoutées le plus souvent en mélanges prêts à l’emploi (Soluvit®, Cernevit®, Vitalipid®…)

Les spécificités des besoins pédiatriques en NP Enfants ne sont pas des adultes en miniature : besoins différents Besoins spécifiques à la pédiatrie du « prématuré à l’adolescent ». Apports énergétiques Quantités plus importantes Rapport glucides / lipides Apports en calcium et phosphores augmentés Azote : Amminogramme spécifique Azote / énergie

VALIDATION D’une DEMANDE DE NP Pédiatrique: Vérification des apports / besoins Besoins en fonction de l’âge Référentiels : Adulte, Enfant (Préma, NNé, Nourrisson, Enfant). Soc. Savantes SFNEP, ESPEN, ESPGHAN Enfant : Apports = Besoins basaux + croissance +/- rattrapage Modification des besoins en fonction du contexte clinique Infection / pertes digestives / Restriction hydrique Adaptation des apports en fonction du contexte clinique - Insuffisance rénale (Vitamines), Troubles métaboliques (AA)… - Voie d’administration (périph => Osmolarité < 800 mosm/L) Graves accidents en cas de prescriptions inappropriées. - Sous dosage (oubli de glc -> dommages cérébraux) - Surdosages (K, Na, Mg, Ca, P…) Toute variation en dehors de l’échelle N doit être justifiée (communication)

La prescription et sa validation… conclusion -> Complexe (env. une dizaine de constituants) ->énergie, azote (AA),électrolytes, vitamines, OE, eau doivent être vérifiés chaque jour -> Proportions équilibrées de tous les nutriments -> une dose prescrite en dehors des limites doit être systématiquement validée avant la fabrication DIALOGUE PUI PRESCRIPTEURS

1/ Orienter vers l’utilisation d’une formule standard Possibilité d’utiliser cette formule : Type de NP : totale/partielle Age Comparaison à la prescription (apports) Discussion avec le prescripteur Nutriments dont les apports ne peuvent pas être modifiés Durée de la substitution : Période courte (post opé chir) => Substitution ++

Formules standard commercialisées* Jamais de vitamines => ajouts nécessaires Binaires (Glu + AA) Ternaires (Glu + AA + lipides) Dénomination Rq Electrolytes OE Formules Enfant NP100 (prema) X NP2 (enfant) Pediaven Nné ® AMM Nné Pediaven Enfant ® AMM enfants Formules Adulte Vamine Glucose ® E Oliclinomel ® E >2 ans Avec ou sans Aminomix ® E > 2-3 ans Zinc Perinutriflex Lipide ® Clinimix ® Nutriflex Lipide ® Perikabiven ® Kabiven ® Structokabiven ® Vitrimix ® Utilisation de formules « Adultes» pour les enfants : INADAPTE *Liste non exhaustive

MAIS PAS ADAPTEES AUX ENFANTS Formules industrielles adultes Oliclinomel®, Perikabiven®, SMOF Kabiven®… AMM à partir de 2 ans … MAIS PAS ADAPTEES AUX ENFANTS Rapports calorico-azotés Enfant : 250 kcal/g d’azote Adulte : 150 kcal/g d’azote Azote apporté sous forme d’AA (1g N / 7 g d’AA) Amminogramme Apports calciques …

Formules industrielles pédiatriques standardisées : NP binaires Fabrication industrielle, composition fixe Supplémentation parfois nécessaire en vitamines et en OE PEDIAVEN N.Né NP 100 Enfant NP 2 100 ml 1 2 3 G15% G20% G25% AA (g) 1,5 1,7 7,3 2,5 Azote (g) 0,2 0,3 0,4 Glucose(g) 10 15 20 25 Calories 40 60 80 100 Calories Totales 46 46,8 28,8 68 66 88 110 Na mmol 4 K mmol 1,8 7,2 3,5 P mmol 0,9 1,1 0,8 Ca mmol 0,6 Mg mmol 0,7 Cl mmol 3,9 6 OE oui non

Formules standard « maison » Définies conjointement PUI / services -> consensus -> consommation <-> taille des lots Essais de stabilité -> physico-chimiques -> Microbiologiques Préparations hospitalières stériles Difficiles à mettre en œuvre!

Liste non exhaustive! À définir au cas par cas avec les prescripteurs Besoins particuliers : substitution impossible par formules industrielles Patient en restriction hydrique Troubles métaboliques Troubles hydro-électrolytiques Hyper K ou Na, Ca, P, Mg… Remarque : apports en Y (hypoK, pertes hydriques +++) Néphrocalcinose NP au long cours : Besoin d’apports adaptés précisément. Courtes Périodes -> formule standard envisageable Liste non exhaustive! À définir au cas par cas avec les prescripteurs

Des préparations : pour qui ? Nécessité clinique! NP « à la carte » : NP « à la carte » : Haute Couture NP standard = Prêt à porter

2 / Pas de Standard adapté => à la carte Mélanges à la carte Fabrication extemporanée, prescription nominative quotidienne Préparations magistrales Poches prêtes à l’emploi

Qui produit ? : Faire ou faire-faire Faire -> masse critique formation, investissement, économies d’échelle Faire-faire Coûts Cadre réglementaire Délais autre PUI Industriel (FASONUT, MARETTE)

Des préparations : comment ? Des PUI 1 seul façonnier sous-traitant Des pharmaciens compétents en production et contrôle: PH, AS, internes, Des missions obligatoires Des PPH formés, évalués Des unités opérationnelles Des automates performants Un savoir faire et un dialogue permanent avec les prescripteurs Flexibilité et adaptabilité de la production locale Sites à Lille, Strasbourg et Montpellier. Statut d’Etablissement pharmaceutique Monopole = dictat sur: les prix : pas de marché global pour l’APHP (un prix de poches différent pour les malades en HAD et pour ceux hospitalisés dans chacun des hôpitaux en fonction du nbre de poches) les délais de production et de livraison: 36h en semaine, 48 à 72h les WE le choix des nutriments AUTONOMIE Garder les fondamentaux Transmettre le savoir faire Assumer ses responsabilités - Mutualiser si nécessaire les moyens DEPENDANCE - Un acteur à surveiller

Sous traitance : nouveau contexte légal : Présentation de X. Cornil (6 Mai 2011 / AFSSAPS)

Sous-Traitance en NP Sous-Traitants : Cas de FASONUT : Autre PUI : OK/réglementation (BPP Dec 2007, Chap V) Établissements pharmaceutiques (pas de cadre réglementaire) FASONUT (Montpellier,Lille, Strasbourg) MARETTE (Courseulles sur Mer) Cas de FASONUT : Établissement pharmaceutique -> soumis aux BPF Autorisation de préparer pour le compte des pharmaciens hospitaliers des mélanges pour nutrition parentérale sous forme de préparation magistrale, Arrêtés ministériels du 23 décembre 1988 et du 1er juillet 1991, Autorisation de l’Agence du Médicament du 5 juillet 1994.

Inconvénients de la Sous-Traitance Cas d’une poche à administrer le lundi Faire Faire-faire par PUI Voisine Faire-faire par Et. Pharm. Prescription Lundi Vendredi Administration Les poches à administrer le Lundi doivent être prescrites dès le Ven si Et Ph

Pour Faire MASSE CRITIQUE Personnel Économie d’échelle Réactivité PM : Réponse à une des missions principales des PUI La parentérale à l’hôpital c’est bien avec l’automatisation Le personnel lors Personnel - Gestion des ressources humaines - Formations - Evaluations chronophages Renouvellement fréquent du personnel Maintenance du système de production Cadre référent technique

Inconvénients de la Sous-Traitance Préparations ou Reconstitution ? Tout mélange dont la compatibilité n’est pas prévue par le RCP est considéré comme un acte pharmaceutique par l’Inspection de la pharmacie et l’AFSSaPS, Problème de la fabrication des mélanges lipidiques (Vitalipide + Médialipide ou Lipides + Vit E, K,….) Problème de l’ajout des Vitamines ou OE dans certaines formules "standard "

NP pédiatrique : Des préparations Masse critique: ne garder que quelques centres pour assurer le retour sur investissement Modifier les habitudes : horaires, informatique, transport…(Ste Justine Montréal 6h/23h) En pratique: la sous traitance = transfert de dépenses Récupération de personnel limité! Le pharmacien doit toujours assumer, ce qui n’a rien de scientifique, le secrétariat et la logistique (recueil des prescriptions, validation, envoie, réception des poches, contrôle, stockage, transfert dans les services!)

CONCLUSION (1) Nutrition parentérale en pédiatrie INCONTOURNABLE

Que faire face à une demande de NP en pédiatrie? ccl 1/ Standardisation Pédiaven Mais il y aura toujours des cas particuliers : 2/ Faire Masse critique -> économie d’échelle 3/ Faire Faire (Sous traitance) INDUSTRIELLE Pharmacies à Usage Intérieur -admise et reconnue de fait - Définie (BPP, Chap V) Aspect légal = Contrat/convention -Inspection AFSSaPS -> BPF - Inspection DRASS -> BPP -Resp. du donneur d’ordre - Resp. partagées Visites BPF? Visites BPP Aspect organisationnel Délais +/- Délais +++ Coût + Coût +++ Aspect budgétaire

CONCLUSION 2 Préparation de NP = une activité à risque Complexité de la tâche Spécialisation Expertise Nécessité d’un volume critique de production CENTRES REFERENTS + SOUS-TRAITANCE

Références Thomas.storme@rdb.aphp.Fr Aspect clinique Aspect Technique SFNEP (www.sfnep.org) ESPEN (www.espen.org) Encyclopédie médicochirurgicale (www.em-consult.com) Cours DIU européen de nutrition clinique et métabolique (O. Corriol / V. colomb. Livrets APHP-Fresenius Kabi sur nutrition pédiatrique Aspect Technique SFSTP (www.sfstp.org) Bonnes Pratiques de Préparation (Dec 2007)… BPFs Aspect légal Code de la Santé Publique – loi HPST Bonnes Pratiques de Préparation (Dec 2007)… Point d’actualité sur les Prep Hospit, 6 mai 2011 (www.afssaps.fr) Thomas.storme@rdb.aphp.Fr