CERVICALGIES ET NEVRALGIES CERVICO- BRACHIALES Centre stéphanois de la douleur

Clinique de la cervicarthrose Une cervicarthrose, symptomatique ou non, est retrouvée sur 50 % des radiographies chez l'adulte de plus de 40 ans, 90 % après 80 ans. Ro ̂ le des facteurs mécaniques, statiques et dynamiques, des traumatismes (accident de circulation avec coup du lapin, ou micro-traumatismes répétés). Signes fonctionnels : la cervicarthrose est souvent asymptomatique. Les formes chroniques sont caractérisées par une douleur de siège postérieur, pouvant irradier entre les omoplates et dans les épaules vers l'occiput, augmentée par les mouvements, la pression des gouttières postérieures, Signes d'examen : dans la forme aigue ̈ il existe une raideur complète du rachis cervical dans toutes les directions associée à une contracture des muscles postérieurs. Dans les formes chroniques, il existe une douleur déclenchée par l'inflexion latérale ou la rotation ample, une certaine raideur dans ces mouvements alors que la flexion-extension est conservée. L'examen neurologique est normal sauf en cas de NCB :irradiation reflexes

La névralgie cervico-brachiale C'est la plus fréquente des complications de la cervicarthrose. C'est une radiculalgie provoquée par l'inflammation d'une racine, entrai ̂ née par la discopathie arthrosique et/ou l'arthrose postérieure. C'est le résultat d'un conflit disco-radiculaire, mais l'élément mécanique est moins important que dans la névralgie sciatique. Il n'y a pas de contact direct avec le disque mais pluto ̂ t avec l'uncus (ostéophyte). la douleur : elle est d'intensité variable, calmée par certains mouvements (mains sur la te ̂ te) aggravée par les efforts, les micro- traumatismes, la toux, et le décubitus. FRÉQUENCE DE LA DOULEUR NOCTURNE. La topographie douloureuse est unilatérale, à point de départ cervical et variable en fonction de la racine atteinte. La douleur en rapport avec une atteinte de C5 s'arre ̂ te au bras, l'atteinte de C6 irradie le long du bord radial de l'avant-bras jusqu'au pouce, l'atteinte de C7 (la plus fréquente) irradie à la face postérieure du bras et de l'avant-bras jusqu'aux doigts 2 à 4, l'atteinte de C8 irradie au bord cubital du bras et de l'avant-bras jusqu'à l'auriculaire. Il peut exister une irradiation dans le thorax, notamment inter-scapulaire ainsi que vers le cra ̂ ne (occiput).

myélopathie cervicale Lorsqu'il existe un canal rachidien cervical congénitalement un peu étroit, une cervicarthrose exubérante peut aboutir à une compression progressive de la moelle, avec un tableau clinique assez typique : * syndrome radiculaire : douleurs, amyotrophie. * syndrome médullaire : tétraparésie spasmodique associée à des troubles de la sensibilité des membres inférieurs et du tronc, parfois paraplégie spasmodique isolée, parfois enfin tableau de pseudo SLA, de pseudo SEP, ou de pseudo Biermer. Le diagnostic doit e ̂ tre évoqué devant l'évolution particulièrement lente, devant certaines nuances sémiologiques, l'atteinte plus motrice que sensitive, et bien su ̂ r la mise en évidence d'une cervicarthrose avec canal franchement rétréci au scanner. L'IRM est déterminante. Les troubles sensitifs sont importants à rechercher : synd cordonal post avec signe de Lhermite, romberg, signes paresthesiques des MI, PES

Traitements médicamenteux Antalgiques (3 niveaux) AINS Corticoïdes parfois (NCB aigue) Myorelaxants Mésothérapie, NSTC Le traitement des cervicalgies aigue ̈ s et chroniques de la cervicarthrose fait appel au repos, aux massages, aux antalgiques, aux anti-inflammatoires non stéroi ̈ diens, à l'utilisation d'oreiller anatomique. Les manipulations cervicales DOIVENT ETRE PRUDENTES La névralgie cervico-brachiale : dans les formes moyennes c'est le traitement symptomatique avec repos, antalgiques, AINS, tractions sur table de vertébrothérapie, radiothérapie à doses anti- inflammatoires. Dans les formes hyperalgiques les opiacés et les corticothérapies peuvent e ̂ tre justifiés. L'indication chirurgicale avec élargissement des trous de conjugaison est rare (NCB).

Prise en charge précoce (Linton et al, Spine 2000; 25: ) Population de cervicalgique et lombalgique se percevant comme « à risque » pour un passage à la chronicité (243 patients) Trois groupes –Brochure d’information –6 séances d’information –6 séances d’un traitement cognitivo-comportemental Aide jugée positive dans les trois groupes, diminution de la douleur Résultats supérieurs (nombre de consultation, absentéisme, taux de passage à une douleur chronique) dans le groupe cognitivo- comportemental après un an.

Névralgie d’Arnold Nerf d’Arnold est issu du rameau postérieur de C2, passage au contact de C2/C3, 2ème ganglion cervical en regard de C1/C2 Pathogénie? Irritation du nerf en regard de C1/C2 ou du ganglion

Traumatisme en « coup de fouet » du rachis cervical (whiplash injury) Traumatisme au cours d’un AVP avec mouvement forcé de flexion/ extension du rachis cervical 4 grades (classification de Québec) –1: cervicalgie sans signe clinique –2: cervicalgie avec limitation de la mobilité et points douloureux –3: cervicalgie et signes neurologiques –4: cervicalgie avec fracture et luxation

Traumatisme en « coup de fouet » du rachis cervical (whiplash injury) Guérison au cours des deux premiers mois Évolution défavorable dans 20 à 40% des cas Facteurs de mauvais pronostic –Sévérité du traumatisme –Sévérité des symptômes initiaux –Existence de facteurs psycho-sociaux secondaires ou pré-existants (conflit médico-légal, incertitudes vis à vis de l’évolution et de la gravité réelle, attitude des médecins et des avocats devant les signes subjectifs, installation d’un « comportement » douloureux)

Traumatisme en « coup de fouet » du rachis cervical (whiplash injury) Recommandations thérapeutiques –Intervention minimale –Réassurance –Encouragement à reprendre une activité normale –Programme d’exercices à réaliser à la maison

LES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Tractions cervicales Manipulation cervicales Port de collier cervicale Kinésithérapie Application de chaleur Conclusion : Pas d’evidence based-medecine

RECOMMANDATIONS Pas de mise au repos général Mobilisation précoce Au stade de chronicité, prise en charge multidisciplinaire si possible centre anti douleur(CAD), comme dans toutes rachialgies chroniques En insistant sur le reconditionnement à l’effort