L’objectif de ce travail est de proposer, à partir de données réactualiser, une prise en charge optimisée des infections urinaires chez l’enfant adaptée à la modification de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Ces études viennent répondre à de nouvelles données scientifiques telle l’émergence de souches d’E.Coli multi-résistantes communautaires. De plus, la situation est compliqué par le fait que le nombre des molécules proposées chez l’adulte sont contre- indiqué chez l’enfant ou n’ont pas de forme galénique pédiatrique.

La prise en charge des infections urinaires chez l’enfant prend un tournant en ce qui concerne les méthodes diagnostiques à utiliser; la nécessité ou non de dépister un reflux vésico-urétral et l’intérêt de l’antibioprophylaxie.

Il n’est pas souhaitable de demander un examen cytobactériologique des urines « ECBU » sans disposer au préalable de bandelette urinaire « B.U », sauf cas particuliers: nouveau-né; neutropénie; sepsis Les B.U sont classiquement utilisées à partir de l’âge de 03mois, mais des études récentes démontrent que les performances de ces tests sont aussi bonne dès l’âge d’un mois.

La valeur prédictive négative « VPN » d’une bandelette urinaire est sup. à 90% Certes la négativité de cet examen rend très improbable le diagnostique d’infection urinaire, mais sa positivité n’a qu’une très faible valeur prédictive positive « VPP » inf. à 50% La positivité des leucocytes n’a qu’une très faible VPP, alors que la présence des nitrites associées aux leucocytes a une bonne VPP. Donc devant des B.U positive aux Nitrites ou aux Leucocytes === ECBU systématique

Se fait selon le degré de probabilité de développer une infection urinaire, et ce, selon la présence ou non des facteurs de risque suivant:  Age inf. à 03mois  Sexe masculin  ATCD. de pyélonéphrite aigue « PNA » / d’uropathies  Fièvre isolée sup. à 39°C pendant 48H

Le Dgn d’IU. par poche urinaire est largement mis en cause du fait que les bactéries impliquées dans les IU « dont l’E.Coli » sont des bactéries commensales du périnée et aucune méthode de nettoyage ou de désinfection ne permet de les éliminer totalement  par conséquent les résultats d’un ECBU prélevé par poche ne peuvent être retenu.

Le groupe de l’étude incite à recourir aux autres méthodes de prélèvements: prélèvement au jet / cathétérisme urétral / ponction sus-pubiennes… et cela en fonction de l’urgence. L’antibiothérapie ne doit être instaurée qu’après prélèvement bactérien  dans les formes sévères chez un sujet à risque une hémoculture doit également être réalisée.

On a 02 types d’infections urinaires à distinguées dans la PEC:  Les PNA = IU. fébriles  Cystites = IU. basses

Toute IU. Fébrile doit être considérée comme PNA et traitée comme telle. Le TRT doit être d’abord parentéral puis per os : Les recommandation française 2007 n’avaient pas retenu l’option du TRT oral d’emblé par « Céfixime » car:  On a identifié qu’un faible pourcentage « 01 à 05% » de souches d’E.Coli isolées dans les IU. qui ont été résistantes au « Céfixime » mais qui reste sensible au « Ceftriaxone »/ « Céfotaxime ».

 Les concentrations sériques du « Céfixime » sont faibles et très proches des concentrations minimales inhibitrices « CMI » d’E.Coli  ce qui laisse craindre une efficacité insuffisante en cas de bactériémie associé / d’inoculum bactérien important dans le parenchyme rénal  En plus, les souches d’E.Coli à BLSE ne répondent à aucun TRT oral et sont résistantes à la plupart des « Pénicillines » et « Céphalosporines »… à l’exception du « Céfoxitine » / « Témocilline » / l’association « Pipéracilline-Tazobactam » qui sont administrables que par voie intraveineuse.  Les « Aminosides » et « Carbapénèmes » restent actifs sur les souches, mais les « Carbapénèmes » sont réservés aux formes sévères avec prnc vital mis en jeu à cause du risque d’émergence s/trt de bactéries encore plus résistantes.

 Les « Aminosides » sont actifs sur la majorité des entérobactéries à BLSE et leurs efficacité en mono-TRT a été démontrée dans le TRT des PNA vue que leur concentration dans le parenchyme rénal est largement >>> CMI.  Par contre, « l’Amoxicilline-Ac. Clavulanique » a une concentration dans le parenchyme rénale qui reste >> CMI.

Le TRT des PNA de l’enfant et d’IU du nourrisson et jeune enfant se fait:  Par plusieurs étapes: Une phase de TRT parentéral puis relais per os Une période de TRT probabiliste puis adapté au germe selon les résultats de antibiogramme  Selon : le contexte et l’état de l’enfant le lieu de consultation ou de PEC  Durée totale de TRT: 10 jours

Hospitalisation « Céfotaxime »: 50mg/kg/8h en IV sans dépasser 06g ou « Ceftriaxone »: 50mg/kg/jr en 01 injection IVL sans dépasser 02g « à ne pas donner au N de <01mois avec perfusion contenant du calcium » « Amikacine »: 30mg/kg/jr en 01 inj IVL

TRT. IV pdt jrs: « Amikacine »: 30mg/kg/jr en 01 inj Ou « Ceftriaxone »: 50mg/kg/jr en 01 inj  TRT. IM : « Ceftriaxone »: 50mg/kg/jr en 01 inj  TRT. Per os: qui peut être envisagé si: E>3mois ; fièvre d’installation récente ; état général conservé ; absence d’ATCD d’IU/uropathie/ d’ATB récente « Céfixime »: 4mg/kg/12h

 TRT. IM : « Ceftriaxone »: 50mg/kg/jr en 01 inj  TRT. Per os : envisagé si pas de FDR précédant « Céfixime »: 4mg/kg/12h  Quelque soit le TRT initial, il faut récupérer le plus rapidement possibles les résultats de l’antibiogramme afin d’adapter le TRT au plus tard dans les 36-48H en cas de souche résistante.

Durée totale du TRT: 05 jrs Après réalisation d’un ECBU  03 ATB peuvent être proposés par Voie Orale dans un TRT initiale puis adapté selon l’évolution clinique et l’antibiogramme. « AAC »: 80mg/kg/jr en 03 prises..sans dépasser 3g/j « Cotrimoxazol »: 30mg/kg/jr de Sulfaméthoxazol et 06mg/kg/jr de Triméthoprime en 02 prises « Céfixime »: 4mg/kg/12H

 En cas d’amélioration clinique, il est probablement inutile de changer l’ATB quel que soit le résultat de l’antibiogramme.

Un RVU est fréquemment trouvé 35% après un premier épisode d’IU, et encre plus souvent 75% lors d’IU récidivante En cas RVU  ni l’échographie anténatale, ni l’écho. Réalisée à l’occasion d’un épisode d’IU ne sont suffisamment sensibles pour dépister les RVU même de haut grade. La cystographie rétrograde est le seul examen utilisable susceptible de dépister la quasi-totalité des RVU.

La plupart des RVU révélés par PNA ne relèvent pas d’antibioprophylaxie, ni du TRT chirurgical ou endoscopique ; mais guérissent spontanément dans la majorité des cas Les indications du TRT chirurgical concernent les RVU sévères malformatifs et ceux associés aux PNA récidivants.

L’efficacité de l’antibioprophylaxie sur la fréquence des récidives des PNA est controversée, mais aucune étude ne trouve de diminution des cicatrices rénales et ce, indépendamment du grade du RVU. En revanche; l’antibioprophylaxie favorise la sélection et la diffusion de souches résistantes.

Les « Céphalosporines » augmentent le risque du portage et d’infection par entérobactéries productrices de BLSE / de céphalosporinases. Certaines molécules utilisées en prophylaxie ont posées des problèmes de tolérance qui ont conduit au retrait d’AMM en prophylaxie tel « Nitrofurantoine » Un Dgn et un TRT précoce d’IU reste la meilleur prophylaxie qui contribue à la diminution du risque de cicatrices rénales.

Le dépistage d’IU chez l’enfant se fait par « Bandelette Urinaire » dés l’âge de 01 mois. La confirmation d’IU passe par l’examen cytobactériologique des urines « ECBU »; mais qui doit à chaque fois que nécessaire privilégier d’ autres prélèvements à celui de ‘’la poche urinaire’’: « prélèvement au jet/ cathétérisme urétral/ ponction sus-pubienne » L’utilisation de « Carbapénèmes » en première intention expose au risque d’IU intraitable et de résistance.

Le TRT des PNA est d’une durée habituelle de: 10jrs au début parentérale puis relais per os Les « Aminosides » sont le TRT de première intention en monothérapie L’utilisation d’emblée par voie orale du « Céfixime » est à envisager si PNA à bas risque. En cas d’un seul épisode de PNA, il n’y a pas lieu de prescrire une cystographie rétrograde ou d’ATB- prophylaxie.

En cas de cystite, il y a indication systématique à la réalisation d’ECBU et d’ATB par voie orale à adapter en fonction de l’antibiogramme et de l’évolution clinique pour une durée totale du TRT de: 05 jrs Du fait, des faibles bénéfices par rapport aux risques, l’antibioprophylaxie n’a pas d’indications dans les IU.