CAS CLINIQUE GEOFFRAY AGARD DFASM2 1

VOUS RECEVEZ AUX URGENCES GYNÉCOLOGIQUES Femme 35 ans Motif d’Entrée : Douleurs pelviennes diffuses depuis 3 jours non calmées par les antalgiques de niveau 1 + métrorragies peu abondantes. Date des Dernières Règles : 20 jours auparavant ATCD : Appendicectomie, G3P2, 2 enfants de 10 et 12 ans nés par voie basse, pas de complication durant les grossesses, 1 FCS Aucun TTT en cours, DIU cuivre posé 2 mois auparavant Tabac 10 PA actif 2

Constantes : TA : 130/65 mmHg, FC : 80 bpm, T°C : 37,6°C L’examen révèle une sensibilité en fosse iliaque droite sans défense ni contracture. Pas de SFU, pas de trouble du transit La patiente dit changer 2 fois par jours de protection (tampons) depuis 5 – 6 jours Elle signale également des rapports sexuels non protégés avec son mari depuis la mise en place du DIU, les derniers il y a 6 h. Pas de fièvre à la maison, ni de frissons. 3

A CE STADE DE L’INTERROGATOIRE, QUELS DIAGNOSTICS POUVEZ VOUS ÉVOQUER ? A. Fausse Couche Spontanée B. Grossesse Extra Utérine C. Grossesse Intra Utérine D. Mole Hydatiforme E. Tumeur du Col Utérin 4

A CE STADE DE L’INTERROGATOIRE, QUELS DIAGNOSTICS POUVEZ VOUS ÉVOQUER ? A. Fausse Couche Spontanée B. Grossesse Extra Utérine C. Grossesse Intra Utérine D. Mole Hydatiforme E. Tumeur du Col Utérin 5

VOUS RÉALISEZ UN EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE AVEC ÉCHOGRAPHIE INTRA-VAGINALE Examen au Speculum : 6

VOUS RÉALISEZ UN EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE AVEC ÉCHOGRAPHIE ENDO-VAGINALE Echographie Endo Vaginale : Le reste de l’échographie est sans particularité 7

PARACLINIQUE DE BASE Vous demandez à votre externe de réaliser une bandelette urinaire ainsi que des B-HCG urinaires pour compléter votre bilan. La bandelette urinaire ne révèle aucune anomalie Les B-HCG urinaires sont positives 8

QUE DEMANDEZ VOUS COMME EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ? A. Aucun la grossesse est trop récente B. Groupage Rh/RAI C. B-HCG Plasmatique D. NFS E. Coag 9

QUE DEMANDEZ VOUS COMME EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ? A. Aucun la grossesse est trop récente B. Groupage Rh/RAI C. B-HCG Plasmatique D. NFS E. Coag 10

VOS RÉSULTATS DE BILAN ARRIVENT NFS : GB 8, Hb 12, PLQ 300 CRP neg BHCG : 1000 UI/L Bilan de Coag Normal Groupage : A - 11

QUELLE EST LA CONDUITE A TENIR ? A.La patiente va bien, recommandation de consulter son gynéco si récidive des symptômes B. Grossesse évolutive intra utérine probablement non visible en écho C. Reconvocation à 48 h pour dosage B-HCG et écho D. La patiente fait une fausse couche, soutient psychologique et reconvocation si persistance des symptômes. E. J’appelle un sénior parceque je sais pas … 12

QUELLE EST LA CONDUITE A TENIR ? A.La patiente va bien, recommandation de consulter son gynéco si récidive des symptômes B. Grossesse évolutive intra utérine probablement non visible en écho C. Reconvocation à 48 h pour dosage B-HCG et écho D. La patiente fait une fausse couche, soutient psychologique et reconvocation si persistance des symptômes. E. J’appelle un sénior parceque je sais pas … ( ZAQ <3 ) 13

48 H PLUS TARD Vos B-HCG reviennent à UI/L La patiente présente maintenant une défense en fosse iliaque droite, la TA 100/55 mmHg, FC 100 bpm Elle a des nausées, elle a vomi un peu ce matin 14

VOTRE ECHOGRAPHIE RETROUVE 15

QUELLES SONT LES MODALITÉS DE TTT DE CETTE GEU ? A. TTT médicamenteux par METHOTREXATE, injection unique en IM B. Surveillance par HCG plasmatique tt 48 h C. Chirurgie en urgence par coelioscopie D. C. Chirurgie en urgence par laparotomie E. TTT par Rophylac 16

QUELLES SONT LES MODALITÉS DE TTT DE CETTE GEU ? A. TTT médicamenteux par METHOTREXATE, injection unique en IM B. Surveillance par HCG plasmatique tt 48 h C. Chirurgie en urgence par coelioscopie D. C. Chirurgie en urgence par laparotomie E. TTT par Rophylac 17

GROSSESSE EXTRA UTÉRINE 18

DÉFINITION GEU = implantation et développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine = implantation ectopique Incidence = 2% des grossesses / urgence vitale mais mortalité ~ 1 cas/an en France La seule urgence qui tue en gyécologie : à ne pas négliger ! Grossesse hétérotopique : coexistence d'une GEU et d'une GIU : quasi exclusivement au cour d'une PMA 19

PHYSIOPATHOLOGIE Localisations de la GEU Tubaire : Ampullaire +++ (3/4 des cas) Autres: isthmique (20%) > pavillonnaire (3%) > interstitielle ovarienne Rares mais engageant le pronostic vital : Cervicale, diverticulaire (sur cicatrice d'endométriose) ou dans un utérus malformé 20

FACTEURS DE RISQUE = tout facteur ou pathologie altérant la mobilité tubaire Age maternel : élevé Tabac ++: relation directe nombre de PA et RR de GEU Antécédents : IGH (salpingite +++, endométrite) / de GEU / chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne Contraception : par pilule micro-progestative ou DIU (FdR seulement si grossesse au moment de son introduction) PMA/FIV : procréation médicalement assistée: GEU dans 4-5% des FIV Autres : endométriose / « utérus Distilbène » / malformations utérine ou tubaire, et tout ce qui altère la paroi des trompes

DOGME DIAGNOSTIC Toute femme en âge de procréer avec douleurs pelviennes ou métrorragie = GEU jusqu’à preuve (clinique + hCG + échographie) du contraire (à savoir) 22

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Pour diagnostic positif : Dosage hCG plasmatique quantitatif / en urgence Pas de sac intra-utérin et hCG > 1500 UI/L : Evocateur GEU +++ Si hCG < 1500 UI/L et absence de signe de gravité : répéter dosage à 48H ( cinétique ) : GEU = stagnation Echographie pelvienne : par voie abdominale puis endovaginale +++ systématique et à réaliser sans délais 23

Signes directs = image annexielle (2) Hématosalpinx (masse hétérogène latéro-utérine: 90% des GEU ++) Sac gestationnel extra-utérin (inconstant: 20-30% cas) avec couronne trophoblastique et vésicule vitelline (+/- embryon visible) Signes indirects (5) Vacuité utérine (évocateur si hCG plasmatique ≥ 1500 UI/L) Utérus gravide (endomètre épais) Corps jaune persistant dans l’ovaire Epanchement péritonéal dans le Douglas +/- hémopéritoine Douleur vive au passage de la sonde endovaginale au contact de la masse 24

Si non conclusif (hCG < 1500 UI et utérus vide à l'échographie)= « grossesse de localisation indéterminée » (cas fréquent !) → échographie + hCG à 48H ( cinétique ) +/- hospitalisation selon contexte Trois cas de figure selon évolution des hCG à 48h +++ hCG stagnent = GEU → traiter: méthotrexate ou coelioscopie hCG chutent = FCS → surveiller jusqu’à négativation hCG doublent = GIU évolutive → écho = sac dans utérus 25

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Autres étiologies de métrorragies du T1 Avortement spontané précoce ++ (sang rouge et chute rapide de l’hCG) Grossesse intra-utérine évolutive Môle hydatiforme Etiologies de métrorragies non liées à la grossesse Tumeur du col utérin ++ Salpingite aiguë infectieuse +++ Autres: fibrome / lésion traumatique cervico-vaginale, etc. 26

TRAITEMENT CHIRURGICAL Traitement chirurgical (++) Indications (RCP): 1 seul critère suffit (3) Instabilité hémodynamique Défense abdominale Hémopéritoine à l'échographie En l'absence de ces 3 critères : patiente algique / ßhCG > 5000 UI/L / refus ou contre-indication au MTX / suivi ambulatoire impossible 27

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Seulement si tous les critères suivants sont présents Présence d'aucun des 3 critères indiquants la chirurgie hCG < 5000 UI/L Absence de contre-indication au méthotrexate Patiente compliante Modalités Injection unique de méthotrexate en IM / posologie = 1mg/kg Après bilan pré-thérapeutique: NFS-P / BHC / bilan rénal / iono → lyse chimique de la GEU mais échec = 20% 28

ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE Patiente asymptomatique / taux ßhCG < 1000 UI/L / décroissance cinétique des ßhCG → Surveillance par hCG plasmatique toutes les 48h + contrôle écho 1x/semaine 29

MESURES ASSOCIÉES Prévention allo-immunisation : Ig anti-D < 72H si patiente rhésus négative ( Rophylac ®) Informer la patiente : Risque de récidive (15%) / stérilité tubaire (GIU: 50-60%), si chir possibilité de conversion en laparo. Contraception au décours : oestroprogestative (éviter DIU et micro-progestative) Prise en charge des FdR: arrêt du tabac / retrait du DIU, etc. 30