L’ANESTHESIE CHEZ I’INSUFFISANT RENALE CHRONIQUE

PLAN I.INTRODUCTION- DEFINITION II.LES PROBLEMES POSES 1- PAR LE MALADE 2- PAR LA CHIRURGIE 3- PAR L’ANESTHESIE III. EVALUATION PRE-ANESTHESIQUE IV. CONDUITE ANESTHESIQUE V. CONCLUSION

I.INTRODUCTION-DEFINITION : - L’insuffisance rénale chronique est une affection qui est malheureusement devenue de plus en plus fréquente et qui nécessite une prise en charge particulière ainsi qu’une bonne évaluation pré- opératoire par le médecin anesthésiste réanimateur Elle se définit par une diminution irréversible de la fonction rénale avec lésions glomérulaires, interstitielles, vasculaires aboutissant à une diminution du débit de filtration glomérulaire qui se traduit biologiquement par : * augmentation de l’urée, de la creatininémie * diminution de la clearance de la creat

II. LES PROBLEMES POSES : A- PAR LE MALADE : 1) PAR SA MALADIE : a) Les troubles hydro-electrolytiques : *Hyponatrémie (dilution) : Tout apports sodés excessifs - hyperhydratation extracellulaire - HTA - OAP -œdème cérébral *Hyperkaliémie : -Acidose -Apports excessifs (banane, chocolat, fruits secs) -Transfusion -Hémolyse Conséquences : troubles du rythme arrêt cardiaque * Hyperphosphorémie précoce : ostéodystrophie rénale * Acidose métabolique : Aggrave l'hyperkaliémie

b) Cardio-vasculaire : * HTA : - volume dépendante non volume dépendante ( système rénine- angiotensine), * L’INSUFFISANCE CARDIAQUE : gauche ou globale - augmentation la pré charge ( volume) - augmentation de la post charge ( HTA) * PERICARDITE : urémique * OAP : surcharge c) Hématologique : * ANEMIE : - érythropoïétine - durée de vie des GR - fer ( perte de sang lors da la dialyse) * TROUBLE DE L’HEMOSTASE : allongement de TS - thrombopénie: modérée reste sup 100,000 ralentissement de la mégacriocytose

- anémie: petit volume des GR ADP dans membrane des GR = activateur plaquettaire - thrombopathie : altération de l’agrégation plaquettaire ADP urée * thrombose et hypercoagulabilité : synthèse fac V, VII, VIII anti thrombineIII (héparine lors de la dialyse d) Neurologique: * centrale: - AVC (HTA) - œdème cerebral (Na+) * périphérique: polynévrite urémique (+++sensitive) e) Infectieuses : +++ virales (VIH,VHB,VHC) - dialyse, transfusions

2) PAR LA THERAPIE : a) Médicaments pris par le malade: - HTA, insuffisance cardiaque …. IEC, Diurétiques - problème :ajustement,perturbation hydroélectro b ) Modifications de la pharmacocinétique : - anomalie de la distribution : modification des compartoments hydrique de l’organisme, altération de la liaison aux proteines et de distribution des medicamentss - anomalie de l’excrétion : prolongation de l’effet pharmacologique, accumulation et effets toxiques majorés B) PAR LA CHIRURGIE : 1) la chirurgie en URGENCE - Situation délicate - le TEMPS vs ?????? * IRC évoluant depuis ? * diurèse conservé, nn ? * comorbidités * TRT en cours * derniere seance de dialyse

- bonne evaluation et préparation du malade ? - risque hémorragique - estomac plein 2) la chirurgie programmée - suffisamment de temps pour préparer le malade - correction d’éventuel trouble hydro-éléctro - corriger l’anémie - programmer une séance de dialyse - RISQUES : hémorragique thromboembolique infectieux - problème de la DLR post-opératoire

3) SITUATIONS PARTICULIERES : a ) CHIRURGIE POUR FAV : - la complications la plus redouté lors de la mise en place de la FAV est la thrombose - elle peut être quasi- immédiate ou bien retardée - lors de la création de la fistule, il faut éviter toute hypotension artérielle qui pourrait favoriser la thrombose b) CHIRURGIE POUR LA TRANSPLANTATION RENALE - la bonne hydratation joue un rôle très important dans la reprise de fonction du greffon d’où l’interet d’une bonne hydratation en per op - les suites post-opératoires l’hydratation doit être poursuite et les pertes urinaires doivent etre compensées sans retard volume à volume

C) PAR L’ANESTHESIE : 1) AG : - intubation :risque hemorragique - ventilation inhibe l’hyperventilation compensatrice de l’acidose - les médicaments d’anesthesie : molécule, dose, toxicité, effets secondaires, élimination - réveil: retard de réveil 2) ALR : -rechercher une polynévrite urémique - toxicité myocardique potentielle de la bupivacaine - hyperk+ ou acidose = risque de trouble de rythme si solution adrénalinée - risque de complications hémorragique lié au trouble de l’hemostase - anesthésie épidurale provoque 10X d’hématome que la rachianesthésie - possibilité de lésions nerveuse traumatique

III. EVALUATION PRE-ANESTHESIQUE A.LA CONSULTATION D’ANESTHESIE: 1)INTERROGATOIRE : -Le type de chirurgie -ATCD: durée de IRC diurèse conservé ou non modalités de dialyse : KT, FAV, nbr de séances / semaine, la durée de la séance – Recherche des co- morbidité et des complications de IRC -Préciser le traitement actuel -Les ATCD transfusionnel -Les sérologies, vaccination ( VHB )

2) EXAMEN CLINIQUE: -Examen général: état général poids, la taille calcule de la BMI œdèmes existence d’une FAV capital veineux -Examen cardiovasculaire: recherche des signes insuffisance cardiaque, mesure de la TA -Examen pleuropulmonaire -Examen neurologique: avec recherche d’une polynévrite urémique -Examen de extrémité céphalique, mallanpati et Recherche des différents critères de ventilation ou intubation difficile -Examen du rachis ( ALR )

3) LES EXAMENS PARACLINIQUE : a) BIOLOGIQUE: groupage rh phenotypé ionogramme sanguin urée, créat avec calcul de la clairance de la creat glycémie à jeun FNS: anémie, pqtt bilan d’hemostase : TS, TP sérologie ( dialyse, transfusion) bilan phosphocalcique ECBU ++++ b) RADIOLOGIQUE: Rx thorax echocoeur ( péricarde, VG…) echoA/P ( rein) ECG ( trouble de repolarisation, K+ )

4) CLASSIFICATIONS: a) classification de IRC

b) classification ASA La classe ASA est définie : Classe 1 : patient en bonne santé. Classe Il : patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction. Classe Ill : patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction qui n'entraîne pas d'incapacité. Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d'une grande fonction présentant une menace vitale permanente. Classe V : patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 h. Classe VI : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe. U : si l'intervention est pratiquée en urgence, on le rajoute à la classe considérée * DONC POUR LE MALADE EN IRC SERA CLASSE ASA 2 : SI PAS DE DIALYSE ASA 3 : S’IL DIALYSE

B) PREPARATION DU MALADE : 1) EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE -Pour une chirurgie programmée, il faut autant que possible normaliser l’état hydroélectrolytique avant l’intervention - on choisit donc le plus souvent de dialyser ces patients la veille ou le jour même de l’intervention. 2) DIMINUTION DU RISQUE HEMORRAGIQUE: -Intérêt de la dialyse ( à une dose minimale d’anticoagulant) -Correction de l’anémie : l’hématocrite minimal à atteindre pour optimiser l’hémostase semble avoisiner 26 %. -deux techniques : * transfusion de culots globulaires :efficace immédiatement * administration d’érythropoïétine recombinante:l’idéal 3 à 4 semaines avant l’intervention à dose 600 U/kg par voie sous-cutanée

- La desmopressine permet de contrôler temporairement l’hémostase dans l’insuffisance rénale en augmentant le transfert du facteur Willebrand à partir de ses sites de stockage endothéliaux vers la circulation plasmatique. Elle exercerait également une activité intrinsèque sur la plaquette dose : La dose de 0,3 μg/kg par voie sous-cutanée ou intraveineuse (perfusion de 20 minutes) est active en une heure, pendant 4 à 6 heures. Elle peut être renouvelée à 2 ou 3 reprises toutes les 8 à 12 heures. - Les oestrogènes conjugués: Ils raccourcissent le temps de saignement pendant 14 jours, par un mécanisme d’action encore inconnu. - La transfusion de plaquettes : généralement peu efficace car les plaquettes transfusées vont rapidement perdre leur pouvoir hémostatique dans l’environnement urémique. Elles ne sont utiles qu’en urgence, en association avec des transfusions de globules rouges et l’administration de desmopressine.

IV. CONDUITE ANESTHESIQUE 1)JEUN PRE-OP : 6-12 h 2) PREMEDICATION : - psychologique - médicamenteuse: Atarax, si IRC sévère dose de moitié - gestion du TRT : poursuite des BB, IC ; arrêt de diurétique, IEC - antibioprophylaxie: selon la clearance 3) AU BLOC OPERATOIRE : - installation en décubitus dorsal - monitorage * scope cardiaque * capnometrie * Spo2 * curarisation * PI : srtt chirurgie cardiaque * PNI : brassard à tension jamais du coté FAV

- abords veineux = PRESERVER LE CAPITAL VEINEUX * Si pas de fistule: - abord, kt artériel veineux sur un seul membre - éviter la veine radial :svt utiliser pour la FAV - KT central : éviter s/clav= thrombose 1/5 donc impossible de réaliser la FAV V. JUGULAIRE * Si FAV : sur le mbr contro lat - pré – remplissage : prudent - pré oxygenation - induction:

- Agents anesthésiques intraveineux : * Thiopental : diminuer les doses de 25 % environ quand le débit de filtration glomérulaire est de moins de 10 mL/min * Propofol : pas de modification pharmacocinétique OK pour l'induction et l'entretien. * Etomidate : OK si altération cardio-vasculaire. * Kétamine : non pour ses effets sympatho-mimétiques * Midazolam : ses doses ne nécessitent pas une adaptation en cas d’insuffisance rénale mais à cause de la diminution de la liaison proteique il peurrait arriver un allongement de l'effet hypnotique

- Agents anesthésiques par inhalation : * Isoflurane : OK ! métabolisé à 0.2% fluor = 5 mol/l (seuil toxique : 50 mol/l) * Sevoflurane, Enflurane : : NON ! ! composé à produit de dégradation dans la chaux sodée métabolisé à 5% fluor = 25 à 50 mol/l * Desflurane : OK ++ métabolisé à 0.02% fluor = 0

- Morphiniques : * Morphine : Pour un débit de filtration glomérulaire de moins de 50 mL/min, il faut diminuer les doses de 40 à 50 %, et de 75 % en dessous de 10 mL/min. * Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil : pas de problème, Il n’y a donc pas lieu d’adapter les doses

- Curares : INTERET +++ DU MONITORAGE ! *La syccinylcholine : oui si estomac plein, non si hyperkaliémie *Vécuronium( norcuran ) *Pancuronium (pavulan ) : élimination rénale, à eviter *Rocuronium ( esmeron ) : pas de problème *Atracurium, Cistracutium : sont les plus adapter pas de problème.

- intubation orotrachéale - branchement au respirateur : vt = 6-8 ml / kg ( poids ideal ) fr= 10-12cycle / min Tps ins/ exp = ½ peep = entretien : AIVOC Halogénés : isoflurane, desflurane - surveillance en per op: * attentien IR préterminale, hypoTA, risque infectieux du sondage vésical, compressions positionnelles de fistule - remplissage prudent adapté au bilan entrée / sortie et au pression de remplissage - réveil: en SSPI Malade en normo thermie, normo volémie, demorphinisé, de curarisé ayant récupérer les reflexes de protection

- en post-operatoire : * surveillance clinique et biologique 48h dans une unité proche d’une unité de dialyse * antibiothérapie en fonction de la clearance * prévenir la maladie thrombo-embolique par l’héparine ( HBPM CI si clearance inf 30cc/min ) * prise en charge de la douleur * bilan : FNS ( hematocrite), iono, urée, creat, ECG

V. CONCLUSION certes que l’insuffisant rénale est un terrain très particuliers chez qui l’acte anesthésique et l’agression chirurgicale présentent beaucoup de risque, mais une bonne évaluation pré- anesthesique ainsi qu’une bonne préparation du malade permet de prévenir la majorité des complications de donc un bon déroulement que soit de l’acte anesthésique ou bien chirurgical