L’HEMODIALYSE Dr AZZOUZ Rachid Néphrologie – Hémodialyse. HCA

FONCTIONS DU REIN EXOCRINE  Épuration  Contrôle des électrolytes  Équilibre acido-basique  Contrôle de la volémie  Contrôle de la TA FONCTIONS ENDOCRINES

1. Fonction d’épuration: Déchets du métabolisme: Déchets du métabolisme:  L’urée représente la grande majorité des solutés épurés = marqueurs des molécules de pte taille  Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé (  2-microglobuline)  Rôle des molécules de taille moyenne ? Médicaments Médicaments

2. Contrôle des électrolytes: Sodium Sodium Potassium Potassium Calcium Calcium Phosphore Phosphore Magnésium Magnésium Chlore Chlore En adaptant les pertes aux apports. En adaptant les pertes aux apports.

3. Équilibre acido-basique: Corriger l’acidose métabolique résultant de l’accumulation d’acides organiques: Corriger l’acidose métabolique résultant de l’accumulation d’acides organiques:  Production journalière de 1 mEq de H+/kg/j d’acides non volatiles (sulfates, phosphates…)  Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides.

4. Contrôle de la volémie: Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales  ADH  Rétention hydro-sodée

5. Contrôle de la TA Par le contrôle de la volémie Par le contrôle de la volémie Par le système rénine - AT – aldostérone Par le système rénine - AT – aldostérone  Reprise du Na  Vasoconstriction  Modulation de la soif

6. Fonctions endocrines: Production d’érythropoïétine. Production d’érythropoïétine. Activation de la vitamine D par hydroxylation. Activation de la vitamine D par hydroxylation. Production de rénine. Production de rénine. Catabolisme de différentes hormones notamment l’insuline. Catabolisme de différentes hormones notamment l’insuline.

OPTIONS POUR LE TRAITEMENT DE L’IRC

Ce que la dialyse fait bien: Elimination de petites molécules hydrosolubles Elimination de petites molécules hydrosolubles  Urée (60 Daltons) = marqueurs Correction de l’acidose Correction de l’acidose Correction de la volémie Correction de la volémie

Ce que la dialyse fait incomplétement: Elimination du phosphate Elimination du phosphate  Limiter les produits laitiers  Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH) 3 Elimination du potassium Elimination du potassium  Limiter les fruits  Chélateurs: sorbistérit de calcium

Ce que la dialyse fait incomplétement: Elimination de la  2-microglobuline Elimination de la  2-microglobuline  Hémodiafiltration  Dialyse quotidienne Correction de l’HTA Correction de l’HTA  Régime limité en sel  Soustraction volémique  Antihypertenseur

Production d’EPO Production d’EPO  Injection s.c. ou i.v. Hydroxylation de la vitamine D Hydroxylation de la vitamine D  Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol Catabolisme des hormones peptidiques Catabolisme des hormones peptidiques  Insuline, prolactine…

Indication à débuter la dialyse: Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique. Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique. Clairance de la créatinine ml/min. Clairance de la créatinine ml/min. Début souvent plus tôt chez les diabétiques Début souvent plus tôt chez les diabétiques

Indications à débuter la dialyse en urgence: Péricardite Péricardite Surcharge volémique (OAP) Surcharge volémique (OAP) Hyperkaliémie non contrôlable Hyperkaliémie non contrôlable Acidose métabolique sévère (pH < 7.1) Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)

Conditions pour l’hémodialyse: Accès vasculaire Accès vasculaire Circuit sanguin extra-corporel Circuit sanguin extra-corporel Filtre Filtre Pompes et capteurs de pression Pompes et capteurs de pression Eau ultra-pure Eau ultra-pure Bain de dialyse Bain de dialyse

Accès vasculaire: Cathéter provisoire Cathéter provisoire Cathéter permanent Cathéter permanent Fistule artério-veineuse Fistule artério-veineuse Fistule prothétique Fistule prothétique

Accès vasculaire provisoire: Voie jugulaire de préférence Voie jugulaire de préférence Voie sous-clavière si la voie jugulaire n’est pas possible. Voie sous-clavière si la voie jugulaire n’est pas possible.  Risque de sténose sous-clavière Voie fémorale si troubles de la crase Voie fémorale si troubles de la crase  Risque élevé de thrombose  Risque élevé d’infection  Cathéter siliconé si usage > 3-4 jours

Cathéter permanent: Insertion jugulaire ou sous-clavière Insertion jugulaire ou sous-clavière Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque d’infection. Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque d’infection. Perméabilité à long terme similaire à celle d’une fistule prothétique. Perméabilité à long terme similaire à celle d’une fistule prothétique. Possibilité d’implanter un dispositif sous- cutané (Dialock) Possibilité d’implanter un dispositif sous- cutané (Dialock)

Cathéter permanent: Dual Cath

Cathéter permanent: hématome

Fistule artério-veineuse: Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia) Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia)  La meilleure perméabilité à long terme  La meilleure tolérance hémodynamique  Parfois phénomène de vol dans la main

Fistule radio-céphalique:

Fistule prothétique:

Principes de base: Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi- perméable Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi- perméable Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant

Schéma:

Le filtre:

Le dialyseur (filtre): Membrane semi-perméable Membrane semi-perméable Biocompatible Biocompatible Surface d’échange 1.6 – 1.8 m 2 Surface d’échange 1.6 – 1.8 m 2 Débit sanguin 300 – 500 ml/min Débit sanguin 300 – 500 ml/min Dialysat à contre-sens ml/min Dialysat à contre-sens ml/min

Propriétés de la membrane: L’eau diffuse librement L’eau diffuse librement Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane. Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane.

Régles d’élimination des solutés Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement: Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement:  Urée (60 D) > créatinine (113 D) > B12 (1.35 kD) >  2-M (11.8 kD) Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments) Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments) Molécules hydrosolubles mieux éliminées Molécules hydrosolubles mieux éliminées Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH) Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH)

Paramètres conditionnant l’efficacité de la dialyse Durée de la séance (3-4h) Durée de la séance (3-4h) Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) Surface du filtre ( m 2 ) Surface du filtre ( m 2 ) Débit du dialysat (5-800 ml/min) Débit du dialysat (5-800 ml/min) Composition du filtre (PAN, polysulfone…) Composition du filtre (PAN, polysulfone…)

Correction du K et du PO 4 : Suivent leur gradient de concentration: Suivent leur gradient de concentration:  Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon la kaliémie du patient.  Le bain ne contient pas de phosphate

Correction de la volémie: Détermination du « poids sec » Détermination du « poids sec » Recommandations sur les apports Recommandations sur les apports Soustraction volémique par ultrafiltration Soustraction volémique par ultrafiltration  Pression transmembranaire  Caractéristiques de la membrane

Correction de l’acidose: Les acides organiques sont éliminés par la dialyse Les acides organiques sont éliminés par la dialyse Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l) Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l)