Programme National de la Prise en charge des hypertendus et des diabétiques « PNPEHD » Dr Mohamed MAKHLOUF S/D SDB Sfax

Plan 1.Objectifs 2.Stratégie. 3.Circuit de la Prise En Charge des hypertendus et des diabétiques « PEHD »: organisation, tâches, 4.supports. 5.Algorithme de la PEHD 6.EPLS 7.Monitoring 8.Support des rapports 9.Conclusion 272

objectifs Prévenir les facteurs de risques HD Dépister précocement HD chez les Groupes à risque Assurer un suivi régulier EPLS Malades + Familles Population générale

Stratégie 1.EPLS – Auto-prise des malades – Amélioration de l’observance au traitement – Amélioration de l’observance aux règles hygiéno- diététiques. –  IEC: Prévention Primaire dès le jeune âge Dépistage précoce Observance du suivi médical et thérapeutique 472

Stratégie 2.Evaluation des différentes composantes du programme: Indicateurs de de prévalence et d’incidence Cas dépistés au stade de complications Évolution du nombre des défaillants  Rapport annuel par le médecin et/ou de l’infirmier de centre qui doit comporter en plus (supervision, manifestations JMD, EPLS) 572

Stratégie 3.Supervision ‒ Identifier les insuffisances et proposer des solutions ‒ Juger la bonne application du PN ‒ Corriger certaines erreurs si elles existent ‒ Supervision au niveau central, régional et local. 672

Stratégie 4.Formation des Médecins/Infirmiers de la SP – Planifier des cycles de stage ou de recyclage sur la PEC des HD – Se familiariser avec les différents supports élaborés pour le PNPEHD dans les structures de 1 ère ligne (dossier médical, carnet de suivi, registre des chroniques, rapport annuel). 772

Circuit de prise en charge Le circuit proprement dit Répartition des taches MédecinParamédical Organisation Malade suivi dans le CSB Livraison de traitement Tache Infirmier Contrôle TA EPLS du groupe Malade suivi à titre ambulatoire 872

Circuit de prise en charge Organisation Infirmier Médecin Consultation individualisée Et/ou Consultation personnalisée (n>=100) Consultation individualisée Et/ou Consultation personnalisée (n>=100) Un fichier individualisé pour chronique mis à jour annuellement  Fichier actif Un fichier individualisé pour chronique mis à jour annuellement  Fichier actif Organisation 972

Circuit de prise en charge 12 3 Préparer la consultation: inscription- bilans- RDV- Carnet suivi Reconnaitre une situation urgente Préparer et participer à l’EPLS de groupe Préparer la consultation: inscription- bilans- RDV- Carnet suivi Reconnaitre une situation urgente Préparer et participer à l’EPLS de groupe Identifier les défaillants en vue de les récupérer Remettre en place les fiches médicales ‘fichier actif’ Tâche du Personnel Infirmier Utilisation correcte du registre Rattrapage des défaillants Tenir correctement le fichier et l’échéancier 1072

Circuit de prise en charge Veiller à l’application des CAT standardisées par le PN Référer à temps les malades mal équilibrés ou compliqués  RDV avec le spécialiste Superviser le Personnel Paramédical et participer à leur formation Assurer l’évaluation et la Recherche opérationnelle (monitoring micro planification) 4 Tâche du Médecin 1172

Circuit de prise en charge Accueil Inscription Attente EPLS Groupe Consultation médicale Bon examen clinique + Ordonnance Explication Effets II + Mesures Hygiéno- diététique + Observance TTT RDV (FM+CS+ Registre) Contact Nutritionniste Livraison des médicaments Le Circuit proprement dit 1272

Les supports SUPPORTS Dossier médical DM Registre des chroniques RC Carnet de suivi CS Fiche de rétro information FRI

Algorithme de la PEHTA Définir l’HTA Confirmer l’HTA et la Classer Dépister l’HTA (sujet à risque) Prévention primordialement (allaitement mat) Prévention I Diabète- Athérosclérose- Excès Pond- Excès Sel Prévention II Retentissement CV, Rénales, Neuro Prévention III PEC des complications viscérales (IC, IR, CN) 1472

Algorithme de la PED Définir le diabète Classer les diabétiques Dépister le diabète PEC les cas particuliers? Faire la surveillance prendre en charge PEC les complications dégénératives PEC les complications métaboliques faire l’EPLS + évaluer 1572

Savoir dépister l’HTA Dépistage Prise TA - Excellents outils - Bon interrogatoire - Bon examen clinique Sujet présentant un ou des FDR - Le tabagisme - Les dyslipidémies - Le diabète - l’âge avancé - Sexe ou genre masculin - ATCD F ou P de MCV Sujets à risque - Femmes enceintes - Femmes ATCD de TG - Femmes sous Contraceptifs oraux - obèses 1672

Savoir dépister le diabète dépistage Contexte familial - Diabète dans la famille - Ou ethnie exposée Contexte clinique - Age >=40 ans - Grossesse - Athérome précoce - Autres FDR (HTA, dyslipidémie - Signes cliniques évocateurs - Affection diabétogène ATCD personnels - Obésité - HTA - Hyperlipémie - Obstétricaux 1772

Savoir prendre en charge un hypertendu: le médecin du CSB PEC dans le CSB: Découverte de l’HTA Préciser le type de l’HTA Rechercher une cause (jeune+++) Apprécier la gravité de l’HTA - Fortuite - trouble fonctionnel - complications - Fortuite - trouble fonctionnel - complications - Examen CV - FO - Fonction rénale - Examen CV - FO - Fonction rénale - Interrogatoire - Examen clinique - Bilan - Interrogatoire - Examen clinique - Bilan - Labile - Permanente - Labile - Permanente 1872

Savoir prendre en charge un diabétique: le médecin du CSB Diabète Type 1= DID Diabète Type 1= DID Hospitalisation: Insulinothérapie Diabète Type 2= DNID Diabète Type 2= DNID PEC dans le CSB: ADO Climat de confiance avec le malade Interrogatoire + Examen clinique Bilan biologique + Bilan Retentissement Enregistrer les données sur RC, DM, CS, RDV 1972

Surveillance clinique Surveillance Cœur Artères Yeux NerfsPoidsDents Peau pieds Reins 2072

Suivi des malades HD Tous les 3 mois - Education (autonome, RHD) - Observation du traitement - Auto surveillance glycémique/TA - Problèmes psycho-sociaux - Poids - TA - Exam. pieds  sujet à risque - Glycémie à jeun - Glycémie postprandiale - Hb A1C - Protéunirie et glycosurie Une fois par an - Même chose qu’à 3 mois + - Tabagisme - Symptôme de Complication CV et Nerv - Evaluation de la PEC - Examen des pieds - ROT, Hypotension orthostatique - Pouls + Recherche de souffle - ORL, cutané, - Examen par un ophtalmologiste - ECG – Bilan lipidique - Créatinémie + clearance (Cockraft) - Protéinurie – hématurie – microalbuminurie- ionogramme Interro- gatoire Exam Clinique Exam Para- clinique 2172

Savoir prendre en charge les cas particuliers HTA- Diabète 2272 HTADiabète 1.HTA de l’Enfant1.Sujet âgé: 2.HTA et Grossesse2.Femme enceinte 3.HTA et Diabète3.Enfant 4.Urgences hypertendue 5.Les HTA du Sujet âgé

Education des hypertendus Pourquoi? Objectif= faire accepter la maladie par le patient et de le faire adhérer à son traitement et au suivi Indispensable à la bonne observance thérapeutique - Connaître les risques cardio- vasculaires et savoir les prévenir - Suivre des règles hygièno- diététiques adaptés 2372

Education des diabétiques Pourquoi? Diabète conditionne les actes de la vie courante maladie chronique qui accompagne le quotidien du malade Savoir faire pratique de la part du malade 2472 Nécessité de faire une évaluation de cette éducation chez le malade

Monitoring A. Population cible objet du monitoring : Population totale de la localité. 2.Population âgée de 30 ans et plus de la localité  POM: population objet du monitoring (théorique ou attendue) 3.Nombre de malades chroniques suivis dans la consultation externe de la structure sanitaire.

Monitoring B- Indicateurs : DISPONIBILITE UTILISATION COUVERTURE ADEQUATE COUVERTURE EFFECTIVE Nb de séances faites Nb Séances program Nb Mde >= C 1 / an Nb Tot Chroniques Nb Mde régul suivis Nb Tot Chroniques Nb Mde régul suivis CoA Nb Tot Chroniques CoA: consultation adéquate 2672 Tracer une courbe (POM-D-U-CA-CE  analyse  micro-planification

Rapports

Conclusion 1.La PEHD doit être bien organisée dans un CSB 2.La PEHD se fait par un travail d’équipe 3.Le traitement adéquat et régulier améliore l’espérance de vie des hypertendus et des diabétiques. 4.EPLS contribue largement au bien être (confort de vie). 5.EPLS constitue un garant de l’autonomie du diabétique et de l’hypertendu. 6.Nécessité d’évaluer cette prise en charge par le monitoring (micro-planification) et l’efficacité de l’ EPLS. 3072

Merci de votre attention 3172