Premières rencontres médicales régionales ARS / CNSA On enlève les diapositives de 85 à Mars 2017

Galaad Web : Les évolutions Intervenant : Aïcha IMJAHAD

Galaad Web | Présentation de l’organisation Les acteurs Une organisation mise en place et évoluant en permanence depuis 2013 pour s’adapter aux étapes charnières du projet. Une organisation centrée autour d’un point focal : l’Equipe Projet Galaad Groupe des utilisateurs finaux 1 479 comptes actifs dont : 1 081 MC 142 MVARS 243 MVCD CAP GEMINI : maintenance Galaad CGI : Hébergement Galaad CONSORT NT : Support Utilisateurs Equipe projet Galaad Prestataires informatiques Groupe d’appui métier 12 membres : 3 MC 3 MVARS 3 MVCD 3 Directeurs d’EHPAD Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015, Editeurs de logiciels 1 vingtaine de sociétés recensées et une nouvelle stratégie de gestion de la relation éditeur mise en oeuvre

Synthèse du portefeuille des évolutions Galaad Galaad Web | Les évolutions réalisées Synthèse du portefeuille des évolutions Galaad 36 Evolutions réalisées en 2015 et 2016 Affichage du GMP et du PMP en temps réel Signature à distance Suppression des fiches personnes Module de navigation entre les fiches personnes Modification des références de la fiche personne par le MV Nouvelles régions Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015, Intégration de Galaad à l’annuaire centralisé

Galaad Web | Planning 2017 Mars 17 Avril 17 Mai 17 Juin 17 Juillet 17 Août 17 Sept 17 Oct17 Livraison FINESS centralisé Recette FINESS centralisé et chantiers techniques MES FINESS centralisé + chantiers techniques Publications GALAAD BI Livraison lot 1 évolutif Recette Lot 1 évolutif Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015, MES Lot 1 évolutif MES: Mise en service

Synthèse du portefeuille des évolutions Galaad Galaad Web | Les évolutions à venir Synthèse du portefeuille des évolutions Galaad 36 Evolutions réalisées en 2015 et 2016 64 Evolutions à venir 34 LOT 1 22 LOT 2 10 LOT 3 Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015,

Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : Echantillonnage PATHOS Affichage du nom de la commune sur le tableau de bord Ajout des commentaires du PCR sur l’édition de la fiche argumentaire PV Ressaisie AGGIR Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015, Validation tacite Chantiers ergonomique et alertes / email

Echantillonnage PATHOS Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : Echantillonnage PATHOS Nouvelles modalités d’échantillonnage : par profils et pathologies Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015,

Aujourd’hui

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Affichage du nom de la commune sur le tableau de bord Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : Affichage du nom de la commune sur le tableau de bord Ajouter la commune comme critère de sélection depuis le tableau de bord Afficher le nom de la commune dans les résultats du tableau de recherche Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015,

Demain

Ajout des commentaires du PCR sur l’édition de la fiche argumentaire Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 : Juillet 2017 Les principales thématiques : Ajout des commentaires du PCR sur l’édition de la fiche argumentaire La zone de décision du PCR sera intégrée dans l’édition de la fiche argumentaire Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015,

Aujourd’hui

Demain

Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : PV Affichage du tableau de répartition des GIR Réduction des décimales affichées % SMTI Affichage du nom des médecins intervenants Nouvelle maquette Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015,

Aujourd’hui

Demain

Simplification du processus de ressaisie AGGIR : Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : Ressaisie AGGIR Simplification du processus de ressaisie AGGIR : Seules les fiches non échantillonnées (car non validées par le médecin valideur du CD) seront présentées au médecin coordonnateur pour être ressaisies. Les fiches présentées au médecin coordonnateur pour la ressaisie afficheront les premières informations qu’il a saisies : les fiches pourront être validées en l’état ou modifiées pour la nouvelle validation de l’étude. Le nouvel échantillonnage ne portera que sur les fiches qui ont été ressaisies. Le nouveau GMP calculé après la ressaisie AGGIR s’effectuera sur les fiches validées initialement par le médecin valideur CD et sur les fiches ressaisies par le médecin coordonnateur. Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015, Affichage du GMP saisi initialement en plus du nouveau GMP calculé lors de la ressaisie AGGIR

Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : Validation tacite La date de validation tacite sera affichée sur le PV, l’export excel et la fiche étude Extension du délai de validation tacite de 3 à 4 mois Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015,

Chantiers ergonomique et alertes / email Galaad Web | Les évolutions à venir LOT 1 Les principales thématiques : Chantiers ergonomique et alertes / email Optimisation de l’affichage du tableau de bord Nouvelle ergonomie pour les zones de commentaires Optimisation de la navigation pour sélectionner les états pathologiques Ajout d’un marqueur de modification sur la saisie corrigée du volet PATHOS Ajout des numéros de pathologies sur le volet PATHOS Ajout d’un lien vers la fiche personne depuis la liste des alertes Depuis le mise en service de Galaad web en janvier 2015, Alerte lors de la création de plusieurs études sur 1 FINESS Nouvelle maquette PV Revue des alertes et emails

Avancement des nouvelles ordonnances PATHOS Intervenants : Dr Danièle STEINBACH Dr Yannick EON

Nouvelles ordonnances| Rappel des objectifs 24/09/2017 Nouvelles ordonnances| Rappel des objectifs Outil crée en 1997, reconnu par les sociétés savantes et les organisations professionnelles (Syndicat National de Gérontologie Clinique) comme « …outil d’analyse gériatrique adapté mais demandant une mise à jour, reposant sur une base scientifique…» ; Mise en œuvre d’un comité scientifique des référentiels AGGIR et PATHOS spécifique en octobre 2011 ; La révision de l’outil PATHOS doit permettre de refléter les stratégies préventives et thérapeutiques requises en EHPAD sur la base des recommandations du rapport du comité scientifique du 2 août 2012.

Nouvelles ordonnances| Rappel des objectifs 24/09/2017 Nouvelles ordonnances| Rappel des objectifs Rappel des 8 recommandations du comité scientifique : Actualisation des ordonnances, Actualisation des règles de codage, Evolution de PATHOS vers un usage de pilotage et de planification, Valorisation d’une approche globale du risque de dénutrition incluant notamment la formation, Valorisation d’une approche globale des troubles du comportement : prévention, prise en charge et valorisation des intervenants, Intégration volontariste du champ de la prévention et sa valorisation, Révision de la procédure de validation, Etudes à mettre en œuvre.

Nouvelles ordonnances|1- Principales étapes du projet 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|1- Principales étapes du projet Etapes achevées : Réécriture de 169 ordonnances (février 2014-avril 2015) par un groupe d’experts, Enquête PATHOS 1 : enquête de terrain permettant de confronter les 169 ordonnances avec les équipes de proximité (novembre 2014-octobre 2015) Traitement des données de l’enquête PATHOS 1 : rapport final (novembre 2015-octobre 2016) et finalisation des ordonnances. Etapes à conduire en cours de stabilisation : Valorisation financière des ordonnances : validation de la méthode en vue des choix de valorisation, Simulation de l’impact du passage de l’ancien au nouveau PATHOS, Décision de déploiement impliquant l’adaptation de l’application GalaadWeb.

Nouvelles ordonnances|2- Actualisation des règles de codage 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|2- Actualisation des règles de codage Rappel : Indépendamment de l’actualisation des ordonnances, actualisation et mise à jour des recommandations de codages. Point d’étape : Evolution des pratiques de contrôle constatées par les ARS, Actualisation ciblée des règles de codage dans une perspective qualitative (couples Etats pathologiques/Profils ayant fait l’objet de signalement, analyse des recours en CRCM par ex), Perspectives : nouvelle révision lors de la mise en oeuvre des nouvelles ordonnances.

Nouvelles ordonnances|3 - Evolution de PATHOS 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|3 - Evolution de PATHOS Rappel : PATHOS outil d’aide au pilotage et à la planification par des retours d’information standardisés. Point d’étape : Bonne appropriation de l’aspect quantitatif de l’outil par les médecins coordonnateurs ; Développement d’une pédagogie de l’outil permettant une approche qualitative, notamment : objectivation des besoins de la population accueillie et de l’adéquation entre le projet notamment médical de l’établissement et le population accueillie ; Difficultés pour les médecins à valoriser les aspects qualitatifs ; Valorisation de l’outil par la mise à disposition de rapports statistiques.

Nouvelles ordonnances|4 - Risque de dénutrition 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|4 - Risque de dénutrition Rappel : révision des ordonnances de dénutrition, prise en compte des soins bucco-dentaires, développer l’intérêt pédagogique de l’outil. Point d’étape : Actualisation des ordonnances conforme à l’évolution des pratiques ; Dépistage du risque pris en compte dans les ordonnances de prévention ; Suivi des ordonnances de dénutrition à articuler avec l’évolution des recommandations HAS et la GDR EHPAD de l’assurance maladie.

Nouvelles ordonnances|5 - Troubles du comportement 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|5 - Troubles du comportement Rappel : révision des ordonnances « troubles chroniques du comportement » et amélioration prise en compte de l’activité des psychologues au sein des EHPAD. Point d’étape : Actualisation des ordonnances conforme à l’évolution des pratiques, Suivi des ordonnances à articuler avec l’évolution des recommandations HAS, la GDR EHPAD de l’assurance maladie et la mise en œuvre des mesures du PMND (PASA/UHR), Valorisation de l’intervention des psychologues et des autres professions non inscrites au code de la santé publique.

Nouvelles ordonnances|6 - Prévention 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|6 - Prévention Rappel : prise en compte de la prévention insuffisamment valorisée. Point d’étape : Actualisation des profils S1 de chaque état pathologique ; Rédaction de 6 ordonnances de prévention spécifiques : déficits sensoriels, dénutrition, dépression, escarres, chutes et vaccinations ; La valorisation doit apporter des éléments qualitatifs et quantitatifs dans le fonctionnement de l’EHPAD ; Mode de valorisation de chaque ordonnance à valider.

Nouvelles ordonnances|7 - Procédure de validation 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|7 - Procédure de validation Rappel : nécessité de faire évoluer la procédure de façon pédagogique en créant les conditions de la confiance entre les médecins coordonnateurs et les médecins valideurs. Point d’étape : Constats rapportés par les ARS sur l’évolution des pratiques : postures de contrôle plus affirmées. Cette évolution pourrait être renforcée par le nouveau cadre réglementaire introduit par la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPADs ; Développement de nouvelles pratiques validations sur pièces, intervention de médecins extérieurs ; Proposition de rédaction d’un guide de recommandations dans une perspectives d’harmonisation des pratiques.

Nouvelles ordonnances|8 - Etudes à mettre en œuvre 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|8 - Etudes à mettre en œuvre Rappel : étape de validation scientifique du référentiel notamment des propriétés métrologiques et la comparaison entre le soins requis et le soins réalisé. Point d’étape : PATHOS 1 : étude terminée PATHOS 2 : accord CNIL permettant de passer à la phase opérationnelle de l’étude : Comparer les soins requis aux soins délivrés à 500 résidents tirés au sort dans un échantillon de 30 EHPAD/USLD métropolitains, Identifier les facteurs explicatifs des écarts entre soins requis PATHOS, soins requis médecin coordonnateur et soins délivrés, Analyser sur la base de ces observations les éléments de PATHOS qui pourraient évoluer, notamment l’algorithme de sommation pondérée, Suivi par le comité scientifique des référentiels.

Nouvelles ordonnances|Mesure 24 du PMND 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|Mesure 24 du PMND Rappel : intégrer dans les travaux en cours de rénovation des d’outils de tarification des EHPAD les problématiques identifiées relatives à la prise en compte des résidents touchés par une maladie neurodégénérative. Point d’étape : Mesure pilotée par la CNSA, Présentation lors de la rencontre mensuelle associations/PMND le 25/10, Objectif : échanges sur l’outil PATHOS et son adaptation aux MND, Prise en compte des personnes âgées de moins de 70 ans et questionnaire à compléter par les médecins coordonnateurs au moment de la coupe PATHOS et remis aux MVARS, Objectif : connaitre la population résidente en EHPAD, âgée de moins de 70 ans : parcours, motif d’entrée en EHPAD, pathologies, soins réalisés

Nouvelles ordonnances|Communications et formations 24/09/2017 Nouvelles ordonnances|Communications et formations Formations par les médecins référents des ARS, sur des supports nationaux. Informer l’ensemble des partenaires, Communiquer lors de congrès, instances, … Établir un plan de communication : calendrier, supports, actions …

Actualisation des recommandations de codage PATHOS Intervenants : Dr Danièle STEINBACH Dr Yannick EON

PATHOS|Mise à jour du guide d’utilisation Dernière mise à jour en 2012, Evolution des pratiques, Activité des Commissions Régionales de Coordination Médicale, Précisions concernant certaines modalités d’évaluation, En lien avec les médecins référents des ARS et le SNGC et le Comité scientifique des référentiels AGGIR PATHOS.

Rappels des principes du modèle PATHOS

PATHOS|Outil de coupe transversale PATHOS fait la photographie des pathologies d’un patient et des soins requis un jour donné, PATHOS évalue les soins requis pour tous les « États pathologiques » présentés par un patient un jour donné, PATHOS repose sur l’extrapolation des besoins un jour donné à des besoins comparables chaque jour de l’année.

PATHOS|Outil d’évaluation analytique Son utilisation nécessite une formation, Obligatoire en préambule à la validation de la coupe par l’ARS, En dehors de l’organisation de bilans systématiques, Conditions de fonctionnement stables (sanitaires et environnementales), L’absence de conditions de fonctionnement stables peut conduire à la décision de report de la coupe.

PATHOS|Soins requis (1/2)  Pas forcément ce qui est fait aujourd’hui  Pas un besoin découvert à l ’occasion de la coupe Pathos UTILE : selon les recommandations professionnelles (notamment HAS et la SFGG), REALISABLE et ACCEPTABLE : fait référence à l’état de santé du patient, l’antériorité du soin, la polypathologie, la qualité de vie, l’avis du patient, l’éthique, le service rendu à la personne, la persévérance raisonnable, NON REFUSE par le patient, S’appuie sur une évaluation indispensable et traçable.

PATHOS|Soins requis (2/2) : Qui définit le soin requis ? Le médecin coordonnateur : dont les missions comprennent « l’évaluation du besoin de soins requis », « la contribution à la qualité des soins », « de veiller à l’application des bonnes pratiques » … Et Le médecin traitant : « compte tenu de la liberté de prescription et de l’indépendance professionnelle » Mais Si le soin n’est pas prescrit par le médecin traitant alors qu’il semble que le soin soit requis selon l’avis du médecin coordonnateur il faut s’interroger sur les raisons de la non prescription par le médecin traitant. Dans cette situation, le soin n’est pas systématiquement requis, l’avis du médecin traitant est à prendre en considération s’il apparait justifié.

PATHOS|On code quoi ? Toujours les « diagnostics pertinents » c’est-à-dire rendant compte exactement de la réalité clinique. Il faut mentionner les états pathologiques, même S0, afin que puisse être analysée la cohérence entre AGGIR et PATHOS. Les items d’AGGIR : élimination urinaire et anale, déplacements intérieurs, cohérence et orientation, manger, doivent pouvoir être croisés avec les états pathologiques incontinence, troubles de la marche, démence, Parkinson… et avec certains profils (rééducation). Attention aux codages trop systématiques de tous les résidents avec certains profils et en particulier les profils P2 et R2, chaque codage devra être justifié individuellement.

Rappels sur les postes de consommation de ressources Ordonnance type du patient moyen

8 postes de consommation de ressources en soins identifiés PATHOS|Postes de ressources en soins Pour dispenser les soins médicaux, para-médicaux et techniques nécessaires pour la prise en charge d’un état pathologique, diverses « ressources » vont être consommées à des degrés divers. 8 postes de consommation de ressources en soins identifiés

PATHOS|8 postes de ressources 1) Gériatre 2) Psychiatre 3) Infirmière Rééducateurs Kiné/ergo/orthophoniste 5) Psychologue 6) Biologie 7) Imagerie 8) Médicament Nouveau Pathos augmentation des postes de ressources

Rappels sur les « profils » de soins

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils La discussion porte souvent entre S1 et T2, Du soin aigu correspond à T2 qui inclut en requis du temps IDE et du temps médecin (de l’ordre de 10 minutes de médecin par jour et permanence infirmière), Un malade équilibré qui présente une pathologie à fort risque de décompensation itérative et qui justifie une surveillance rapprochée de prévention pourra être codé T2 : « il va bien au prix de … » mais il faudra « tracer-prouver » cette surveillance étroite et l’état du patient (CRH, décompensations effectives).

Profil T2 = équilibration thérapeutique et surveillance rapprochée PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil T2 = équilibration thérapeutique et surveillance rapprochée Surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24/24, soins techniques infirmiers quotidiens. Pathologie aigue : bronchopneumopathie aigue sous perfusion, oxygénothérapie. Etats pathologiques instables à risques de rechute fréquents. Les codage PATHOS prend en compte la prévention de l’aggravation. La surveillance mise en place est retrouvée dans le dossier. On passe (non repris dans le futur Pathos)

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil T2 = Exemples de précision apportées à certains états pathologiques Hypertension artérielle (03) : le profil T2 est réservé aux hypertensions difficiles à équilibrer symptomatiques, justifiant une surveillance quotidienne. Troubles du rythme (04) : mettre en place et/ou équilibrer un traitement anticoagulant pour une arythmie cardiaque. Diabète T2 (36) : les modifications thérapeutiques pour des glycémies dépassant franchement les objectifs, ou à l’origine des symptômes. L’intervention médicale est nécessaire. On passe (non repris dans le futur Pathos)

Profil P1 = prise en charge psychiatrique de crise ou à rechute PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil P1 = prise en charge psychiatrique de crise ou à rechute Niveau de soins psychiatriques et psychothérapiques individuels importants. Pathologies aigües ou en équilibration thérapeutique, surveillance rapprochée, risque de rechutes très fréquentes. Forte mobilisation du psychiatre. Mobilisation du personnel jour et nuit. Comprend la prise en charge médicamenteuse.

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil P1 : Exemples de précisions apportées à certains états pathologiques Troubles chroniques du comportement (14) : non supportable pour un établissement non spécialisé. Syndrome démentiel (18) : exceptionnellement rencontré.

Profil P2 = prise en charge psychothérapique de soutien PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil P2 = prise en charge psychothérapique de soutien Niveau de soins psychiatriques et psychothérapiques pour prendre en charge, surveiller et traiter des troubles neuropsychiatriques diagnostiqués, mobilisant surtout les paramédicaux. S’applique aux états pathologiques caractérisés et non aux symptômes. Psychothérapie ordonnancée pas exclusive des psychologues, concerne l’ensemble de l’équipe soignante (formée). Cotation de l’état pathologique qui mobilise le plus les soignants P2. Les autres états pathologiques psychiatriques seront codés avec le profil S1.

Profils de rééducation PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profils de rééducation Associés aux pathologies pour lesquelles la rééducation est le principal acte de soins. Professions paramédicales autorisées. Implique que la démarche thérapeutique soit mise en œuvre et retrouvée dans le dossier. Selon les référentiels métiers.

Profil R1 = RRF intensive (individuelle) PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil R1 = RRF intensive (individuelle) Niveau de soins et environnement technique de rééducation réadaptation fonctionnelle quotidienne et individuelle (2 fois 25 minutes par jour au minimum), pour une personne coopérative et en capacité d’en tirer un bénéfice. Implique (requis) le médecin MPR pour l’analyse de la situation (objectifs, évaluation), kinésithérapeute, ergothérapeute... Exception : lymphoedème, kinésithérapie respiratoire et incontinence urinaire* sont R1. * si les conditions sont remplies

Profil R2 = RRF de soutien ou allégée PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil R2 = RRF de soutien ou allégée Niveau de soins rééducation et de réadaptation fonctionnelle quotidienne de 20 à 30 minutes par jour, par un kinésithérapeute et/ou un autre rééducateur pour une personne coopérative et en capacité d’en tirer un bénéfice (compréhension). Possible pour le patient qui a des capacités cognitives permettant pour comprendre les consignes et l’apprentissage des exercices. Les massages et la mobilisation passive des personnes confinées au lit et au fauteuil ne sera pas codée en R sauf prescription motivée. Codage de plusieurs R2 : possible si plusieurs localisations.

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil R2 : Exemples de précisions apportées à certains états pathologiques Accidents vasculaires cérébraux (10) : au-delà de 6 mois il faut trouver des éléments dans le dossier qui permettent de justifier la poursuite de la rééducation. Des évaluations tracées sont nécessaires.

Profil CH = plaies, soins locaux complexes et longs PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil CH = plaies, soins locaux complexes et longs Niveau de soins médicaux et techniques pour effectuer et surveiller des pansements lourds. Au moins 20 minutes tous les jours ou tous les deux jours, temps de préparation du chariot exclu. Etat clinique grave sous-jacent le plus souvent. Pansement important avec prémédication antalgique, multiplication de pansements simples.

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil DG = démarche diagnostique pour un état non diagnostiqué (hors T1 ou T2) Situation clinique froide : Pathologie effective, non diagnostiquée, démarche diagnostique souhaitable, utile et acceptée (bénéfice pour le patient), voulue par le médecin traitant. Travail généré par la prise de contact et l’examen clinique initial pour l’état pathologique. Le profil DG commence quand un problème de santé non diagnostiqué est signalé au médecin, et s’arrête quand les prescriptions d’examens à visée étiologiques ont été rédigées, même si le diagnostic n’est pas encore confirmé. Démarche diagnostique inscrite dans le dossier.

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil DG : Exemples de précision apportées à certains états pathologiques Broncho-pleuro-pneumopathie (19) : retenu lorsque la démarche diagnostique est réalisée et que sont demandées par exemple des biopsies après la phase aigue.

Ce qui n’est pas un profil DG PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Ce qui n’est pas un profil DG Prise de rendez-vous chez un spécialiste sans autre investissement, ECBU isolé pour recherche d’une une infection urinaire. Problèmes découverts à l’occasion de bilans systématiques. Exclusion des troubles anciens : démence évoluée, jamais étiquetée, anémies connues depuis plusieurs mois…

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils ETATS TERMINAUX Exceptionnellement une pathologie associée à état terminal M1, parce qu'elle majore l’inconfort, pourrait être T2, par exemple : broncho-pneumopathie T2 pour prise en charge par AB d’une pneumopathie d’inhalation chez un patient codé état terminal M1 sur un cancer (lui-même codé S0). Ne pas oublier (si c’est le cas) de coder d’éventuels soins d’  « Escarres CH ». L’accompagnement d’une famille difficile chez un résident grabataire, dément ou non, pour lequel le seul objectif de soin est le confort ne justifie pas un M2.

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil S1 : Exemples de précisions apportées à certains états pathologiques Infections urinaires basses (24) : La découverte d’un germe multi-résistant asymptomatique ne légitime pas un profil T2 mais S1 (rapport ministériel du Dr CARLET). Dénutrition (35) : Si le pronostic nutritionnel ne permet pas d’espérer une reprise de poids ou une remontée de l’albumine (ex perte de poids observée depuis plusieurs mois sans facteur déclenchant aigu et prise en charge par une alimentation adaptée et enrichie).

PATHOS|Recommandations générales sur le codage des profils Profil S0 = absence significative de prévention, de surveillance ou de soins États pathologiques stabilisés et séquellaires. Signalés car pouvant générer et expliquer une perte d’autonomie. Ne requérant aucun soin technique, aucune surveillance particulière. cas particuliers : démence non traitée et évoluée - S0, incontinence - S0

Point sur les réformes 2017 applicables aux EHPAD Céline Moreau – Responsable du pôle allocation budgétaire - CNSA

Sommaire Les dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification et de la contractualisation 1. La réforme de la contractualisation (secteur personnes âgées) et l’arrêté CPOM 2. Les décrets soins et dépendance 3. La refonte des règles budgétaires et comptables 4.

Sommaire Les dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification et de la contractualisation 1. La réforme de la contractualisation (secteur personnes âgées) et l’arrêté CPOM 2. Les décrets soins et dépendance 3. La refonte des règles budgétaires et comptables 4.

Les dispositions de la loi ASV : L’article 58 en synthèse 1. Les dispositions de la loi ASV : L’article 58 en synthèse Les travaux réglementaires réalisés en 2016 mettent en œuvre : Une réforme tarifaire par le passage à un financement forfaitaire des soins et de la dépendance ; Une contractualisation rénovée à travers la substitution obligatoire d’un CPOM à l’actuelle convention tripartite pluriannuelle (CTP) ; Des dispositions transitoires en vue de la montée en charge des CPOM (sur 5 ans) et de l’harmonisation du niveau de financement des soins des EHPAD (en 7 ans) ; Au niveau des établissements, un pilotage par les ressources nécessitant une réforme des règles budgétaires et comptables, avec notamment la mise en place d’un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Les textes d’application des réformes sont parus le 21 décembre 2016

1. qui concernent le secteur des personnes âgées Les textes parus en décembre 2016 qui concernent le secteur des personnes âgées 1. Décret no 2016-1814 du 21 décembre 2016 relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I et du II de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles Décret no 2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles Les arrêtés du 27 décembre : Diffusion des cadres normalisés EPRD/ERRD et des annexes obligatoires (arrêté du 27 décembre 2016) Diffusion des cadres normalisés transitoires 2017, pour les ESMS publics

Les projets de textes à paraitre 1. Les projets de textes à paraitre 1 Projet de décret simple en cas de refus de signature du CPOM : Projet de décret relatif à la minoration du forfait global de soins des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I et du II de l’article L.313-12 du code de l’action sociale et des familles ; 2 projets d’arrêtés portant sur le seuil de déclenchement de la modulation des forfaits soins et dépendance en fonction de l’activité réalisée ; 1 projet d’arrêté pour le cahier des charges des CPOM prévus au IV de l’article L. 313-12 (= CPOM EHPAD) : Arrêté fixant le contenu du cahier des charges du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au IV ter de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles ;

Sommaire 1. Les dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification et de la contractualisation 2. La réforme de la contractualisation (secteur personnes âgées) et l’arrêté CPOM 3. Les décrets soins et dépendance 4. La refonte des règles budgétaires et comptables

La réforme de la contractualisation et l’arrêté CPOM A. Le développement des CPOM sur le secteur médico-social B. Les interactions entre les secteurs PA et PH C. Les fondements de l’arrêté CPOM D. L’arrêté CPOM

La réforme de la contractualisation et l’arrêté CPOM A. Le développement des CPOM B. Les interactions entre les secteurs PA et PH C. Les fondements de l’arrêté CPOM D. L’arrêté CPOM

Le développement des CPOM : les mesures de la loi ASV Les constats sur le secteur des personnes âgées et notamment pour les EHPAD : Une contractualisation insatisfaisante : blocages et retards de renouvellement des conventions tripartites annuelles, convention n’exonérant pas de la procédure budgétaire annuelle … Une réforme tarifaire prévue en 2009 et inaboutie. La loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (ASV) comporte plusieurs mesures relatives à la contractualisation

Le développement des CPOM : les mesures de la loi ASV L’article 58 généralise le CPOM sur le secteur des EHPAD : Un seul CPOM pour l’ensemble des EHPAD du département, qui peut intégrer d’autres catégories d’ESMS du même gestionnaire Dans une logique de mutualisation (de certaines missions ou postes : personnels, blanchisserie, restauration …) Dans une logique de parcours (AJ-HT-SSIAD-ESMS PH …)

La réforme de la contractualisation et l’arrêté CPOM A. Le développement des CPOM B. Les interactions entre les secteurs PA et PH C. Les fondements de l’arrêté CPOM D. L’arrêté CPOM

Les interactions entre les secteurs PA et PH B. Les interactions entre les secteurs PA et PH La Loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement rénove : la contractualisation sur le secteur des EHPAD (substitution de la CTP par un CPOM pluri établissements voire pluriactivités) L’allocation de ressources par le passage à un financement forfaitaire des soins et de la dépendance ; Depuis le 1er janvier 2017, l’ensemble des EHPAD sont soumis à un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD).

Les interactions entre les secteurs PA et PH B. Les interactions entre les secteurs PA et PH Des chantiers communs entre les deux secteurs : Généralisation des CPOM pour les ESSMS PH et SSIAD relevant des ARS (le cas échéant conjointement avec les CD) ; Pour ces établissements et services, l’année qui suit la conclusion d’un CPOM, application d'une tarification selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat et utilisation d’un EPRD : Dès l’exercice 2017, pour ceux qui ont conclus un CPOM à compter du 1er janvier 2016 (référence à l’article L. 313-12-2 du CASF); Par voie d’avenant au CPOM signé antérieurement au titre de l’article L. 313-11 du CASF selon des modalités et un calendrier à définir entre les parties ; Rattachés au périmètre d’un CPOM « EHPAD » au tire du IV ter de l’article L. 313-12 selon des modalités et un calendrier à définir entre les parties ;

La réforme de la contractualisation et l’arrêté CPOM A. Le développement des CPOM B. Les interactions entre les secteurs PA et PH C. Les fondements de l’arrêté CPOM D. L’arrêté CPOM

Les fondements de l’arrêté CPOM Cet arrêté a été pris en substitution de l’arrêté du 26 avril 1999 sur le secteur des EHPAD mais reste applicable dans sa version d’origine aux établissements de soins de longue durée. Le CPOM défini à l’article 58 dépasse le strict cadre des CTP puisqu’il concerne l’ensemble des EHPAD du même gestionnaire d’un département. Le CPOM peut inclure d’autres catégories d’ESMS de ce même gestionnaire, relevant d’autres activités et accueillant d’autres publics, du même ressort territorial : Dans une logique de parcours notamment AJ-HT, SSIAD, ESMS PH … Dans une logique de mutualisation / coopération

Les fondements de l’arrêté CPOM Le CPOM respecte un cahier des charges qui comprend un modèle de contrat Un texte resserré avec un socle contractuel commun à l’ensemble des activités de l’organisme gestionnaire concerné par le CPOM et des annexes opposables déclinant des objectifs qui peuvent être transversaux ou ne concernés qu’une activité La possibilité de regrouper au sein d’un CPOM, l’ensemble des CPOM de l’organisme gestionnaire (CPOM LFSS2016, CPOM résidence-autonomie, CPOM conclu antérieurement …) ; Il vaut habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale départementale

La réforme de la contractualisation et l’arrêté CPOM A. Le développement des CPOM B. Les interactions entre les secteurs PA et PH C. Les fondements de l’arrêté CPOM D. L’arrêté CPOM

L’arrêté CPOM D. Un CPOM signé par l’autorité détentrice de l’autorisation, le PCD (1), le DGARS (1) Mention de la métropole comme signataire potentiel en cas de transfert de compétence (conformément aux dispositions du IV de l'article 5217-2 du CGCT) Le CPOM détermine les modalités d'affectation des résultats en lien avec ses objectifs et principe de libre affectation des résultats Ce contrat fixe les obligations respectives des cocontractants, des objectifs définis par CPOM entre les acteurs et les modalités de suivi, notamment sous la forme d’indicateurs

L’arrêté CPOM D. Indicateurs de suivi : Définis par les acteurs selon les objectifs déterminés En nombre restreint Utiliser en priorité des indicateurs existants Un dialogue de gestion à mi-parcours et lors du renouvellement du CPOM Un dialogue de gestion complémentaire au cours de la 4ème année est possible, si nécessaire Une remontée annuelle des indicateurs du CPOM, dans le cadre de l’ERRD

Sommaire 1. Les dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification et de la contractualisation 2. La réforme de la contractualisation (secteur personnes âgées) et l’arrêté CPOM 3. Les décrets soins et dépendance 4. La refonte des règles budgétaires et comptables

Les décrets soins et dépendance Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD B. Un nouveau modèle de la tarification de la dépendance C. Les tarifs hébergement D. La minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM E. La validation des GMP et PMP

Les décrets soins et dépendance Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD B. Un nouveau modèle de la tarification de la dépendance C. Les tarifs hébergement D. La minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM E. La validation des GMP et PMP

Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD Le forfait global de soins = Résultat de l’équation tarifaire + Financements complémentaires Avec une possible modulation liée à l’activité L’équation tarifaire : GMPS x capacité autorisée et financée HP x valeur de point Le résultat de l’équation tarifaire finance les places d’hébergement permanent. Il est calculé en tenant compte des GMPS validés au plus tard le 30 juin N-1 pour le calcul du forfait soins N des EHPAD. Périodicité de révision du GMPS : Maintien d’une évaluation du niveau de dépendance et des besoins en soins requis (« GIRAGE + coupe PATHOS ») avant la contractualisation (conclusion ou renouvellement) Evaluation intermédiaire systématique au cours de la 3ème année du CPOM.

Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD A. Les financements complémentaires sont négociés dans le cadre du CPOM et couvrent : Les modalités d’accueil particulières : Hébergement temporaire / accueil de jour / PASA / UHR => les modalités de tarification sont les mêmes que celles prévues actuellement ; Modalités d’accueil expérimentales qui relèvent du 12° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ; Modalités d’accueil autorisées dans le cadre d’appels à projets à caractère innovant. La possibilité de financer des actions dont la liste est prévue dans le décret : Les actions relatives à la prévention Le financement d’opérations de modernisation, d’adaptation et de restructuration des établissements mais s’agissant des aides à l’investissement uniquement des aides dédiées à la compensation de frais financiers Le financement lié à des situations sanitaires exceptionnelles, la coordination des structures, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, le développement de la qualification des professionnels, les actions spécifiques pour la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes et personnes en grande précarité, etc.

Un nouveau modèle de financement La modulation du forfait, en fonction de l’activité Principe introduit par la loi ASV afin d’éviter les situations de sous-occupation des EHPAD dans un contexte de tension sur les places et de files d’attente. Le dispositif retenu :  La fixation d’un seuil de déclenchement de la modulation (valeur du seuil renvoyée à un arrêté (souplesse pour révision du seuil)).  Calcul de la modulation par établissement : tarification par établissement et logique de la réforme qui prévoit une allocation des financements en fonction du besoin en soins des résidents.  Prise en compte du dernier taux d’occupation connu : donnée disponible au compte administratif ou dans l’ERRD.  Les absences de moins de 72 heures pour hospitalisation ou convenances personnelles sont comptabilisées en tant que journées réalisées dans le calcul du taux d’occupation.  Possibilité pour les autorités de ne pas appliquer tout ou partie de la modulation pour prendre en compte une situation exceptionnelle.  Possibilité de moduler les financements complémentaires en fonction de l’activité. Cette modulation sera possible dans des conditions prévues dans le CPOM.  Pas d’application de la modulation avant l’exercice 2018. Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD A.

Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD A. Hypothèse de montée en charge du seuil de déclenchement de la modulation en fonction du taux d’occupation durant la période de convergence (jusqu’en 2023) : Pour les EHPAD qui perçoivent 100% ou plus du tarif plafond le seuil de déclenchement de la modulation est de 95% dès 2018 Pour les EHPAD qui perçoivent entre 90% et 100% du tarif plafond Le seuil de déclenchement est de 90% en 2018, 91% en 2019, 92% en 2020, 93% en 2021, 94% en 2022 et 95% en 2023 Pour les EHPAD qui perçoivent moins de 90% du tarif plafond Il n’est pas prévu de de modulation en fonction de l’activité

La tarification des EHPAD : Les petites unités de vie (PUV) Impact de la réforme tarifaire sur le régime dérogatoire propre aux PUV :  Principe actuel : les PUV peuvent opter pour une tarification dérogatoire à condition qu’elles n’aient pas signé de conventions tripartites L’article L. 313-12 du CASF prévoit l’obligation de signer un CPOM pour toutes les PUV  Les PUV devront opter pour l’option tarifaire de leur choix lors de la signature du CPOM (tarification au GMPS, convention avec un service de soins infirmiers à domicile, forfait « soins » de 2007). Possibilité de renouveler leur choix tous les 5 ans à l’occasion du renouvellement du CPOM.

Les décrets soins et dépendance Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD B. Un nouveau modèle de la tarification de la dépendance C. Les tarifs hébergement D. La minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM E. La validation des GMP et PMP

Un nouveau modèle de tarification de la dépendance B. Forfait global dépendance: Résultat de l’équation tarifaire + Financements complémentaires Avec une possible modulation liée à l’activité Equation tarifaire = [(niveau de dépendance des résidents x capacité autorisée et financée HP x valeur départementale du point GIR arrêtée par le PCD) - participations des résidents - tarifs des résidents d’autres départements]. Niveau de dépendance des résidents = = Somme des points GIR valorisés par la colonne E de l’annexe 3−6 du CASF Nombre de personnes hébergées ∗capacité autor. et fi. HP Les participations à soustraire : Participation financière des résidents (GIR 5/6 + participation en fonction des ressources), participation des résidents des autres départements, participation des résidents de moins de 60 ans.

Un nouveau modèle de tarification de la dépendance B. Forfait global dépendance: Résultat de l’équation tarifaire + Financements complémentaires Avec une possible modulation liée à l’activité Le forfait global relatif à la dépendance peut également inclure des financements complémentaires définis dans le CPOM. La modulation du forfait dépendance en fonction de l’activité est cohérente avec la modulation du forfait soins (mêmes modalités d’application).

Un nouveau modèle de tarification de la dépendance B. Modalités de convergence vers le tarif dépendance : Convergence en 7 ans vers le niveau de ressource ciblé (= résultat de l’équation tarifaire). La 1ère année 1/7 de l'écart entre la dotation N-1 et la dotation cible puis 2/7, 3/7, 4/7, 5/7, 6/7 et 7/7. Il peut s’agir d’une convergence à la hausse comme à la baisse. Il est possible d’aménager le rythme (et non la durée) de convergence en le prévoyant dans le CPOM. Détermination de la valeur du point GIR départemental et clapet anti-retour : La valeur de référence « point GIR départemental » ne peut pas être inférieure à la valeur moyenne de l'exercice précédent Calcul du point GIR départemental applicable en 2017 : = Total des charges nettes autorisées en 2016 (hors incorporation des résultats) Somme des points GIR 2016 (valorisés à colonne E de l’annexe 3−6) Une valeur unique pour tous les établissements du département (pas de distinction en fonction des statuts).

Les décrets soins et dépendance Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD B. Un nouveau modèle de la tarification de la dépendance C. Les tarifs hébergement D. La minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM E. La validation des GMP et PMP

Les tarifs hébergement C. Les tarifs hébergement Pour les structures couvertes par un CPOM : fixation pluriannuelle du tarif hébergement dans le contrat. Dans l’attente de la signature du CPOM : maintien de la procédure contradictoire. Le périmètre du tarif hébergement est inchangé, il couvre a minima l’ensemble des charges correspondant à la liste des prestations minimales d'hébergement délivrées par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en application des dispositions du décret n°2015-1868 du 30 décembre 2015.

Les décrets soins et dépendance Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD B. Un nouveau modèle de la tarification de la dépendance C. Les tarifs hébergement D. La minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM E. La validation des GMP et PMP

La minoration du forfait soins en cas de refus de signature du CPOM L’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement prévoit : « Lorsque la personne gestionnaire refuse de signer le contrat pluriannuel ou de le renouveler, le forfait mentionné 1° du I de l’article L.314-2 est minoré à hauteur d’un montant dont le niveau maximum peut être porté à 10% du forfait par an, des conditions fixées par décret ». Les modalités de mise de œuvre de la minoration : Délai raisonnable avant application de la minoration : pour s’assurer que l’organisme gestionnaire a eu la possibilité de signer un CPOM. Procédure qui ouvre la possibilité pour l’organisme gestionnaire d’entamer la négociation d’un CPOM ou de présenter ses observations / demander à être entendu en cas de refus de signature. Minoration graduelle et temporaire : de 1 à 5 % la 1ère année, de 5 à 10 % la 2ème année et les années suivantes.

La minoration du forfait soins en cas de refus de signature du CPOM Cas n°1 Cas n°2

Les décrets soins et dépendance Un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD B. Un nouveau modèle de la tarification de la dépendance C. Les tarifs hébergement D. La minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM E. La validation des GMP et PMP

La validation des évaluations des PMP et GMP Possibilité pour les médecins des agences régionales de santé, ou les médecins relevant des conseils départementaux, de valider tacitement ou sur pièces les évaluations. Allongement d’un mois du délai de validation tacite des évaluations : de 3 à 4 mois. Suppression du délai de 2 mois permettant de revenir sur une validation tacite. Une mesure introduite dans la LFSS pour 2017 afin de pallier la pénurie de ressources médicales au sein des ARS et des conseils départementaux (article 89 de la loi): Modification du cadre législatif (article L.314-9 du code de l’action sociale et des familles) afin de sécuriser juridiquement le recours à des médecins vacataires ; Les médecins recrutés pour effectuer ces vacations devront être formés à la grille AGGIR et au référentiel PATHOS. Il faudra également s’assurer de l’absence de conflit d’intérêt.

Sommaire 1. Les dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification et de la contractualisation 2. La réforme de la contractualisation (secteur personnes âgées) et l’arrêté CPOM 3. Les décrets soins et dépendance 4. La refonte des règles budgétaires et comptables

La refonte des règles budgétaires et comptables 4. La refonte des règles budgétaires et comptables Décret en Conseil d’Etat qui précise les règles budgétaires et comptables applicables à un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Révision de l’ensemble des dispositions relatives à la tarification des ESMS : articles R. 314-1 à 314-208 du CASF et la création d’une section spécifique à l’EPRD ; Cadre de présentation qui permet de regrouper plusieurs budgets et d’avoir une vision de la situation financière globale des ESMS du CPOM (le cas échéant multi-activités, y compris le secteur « personnes handicapées »). Possibilité d’un CPOM pluriactivités comprenant les ESSMS qui relèvent du même ressort territorial. Applicable dès le 1er janvier 2017 pour les EHPAD et pour les CPOM signés au titre de l’article L. 314-12-2 en 2016 (y compris par avenant au CPOM en cours).

La refonte des règles budgétaires et comptables 4. La refonte des règles budgétaires et comptables Les sections tarifaires d’un EHPAD et le contrôle de la répartition des charges communes à plusieurs financeurs : Au sein de l’EPRD, le compte de résultat prévisionnel (CRP) d’un EHPAD n’est pas subdivisé en sections tarifaires. Le décret « soins et dépendance » liste les charges pouvant être couvertes par chacun des tarifs et supprime les clés fixes de répartition des charges communes à ces tarifs. Dans la limite des forfaits notifiés, le gestionnaire peut donc faire varier la répartition des charges communes entre financeurs. Les autorités de tarification doivent pouvoir contrôler l’usage des financements qu’elles accordent. Une annexe « activité » - document à transmettre pour le 31 octobre N-1 – comprendra, à côté des données d’activité prévisionnelle, une présentation budgétaire prévisionnelle, par section pour un EHPAD; Les comptes d’emploi annexés à l’état réalisé des recettes et des dépenses, transmis pour le 30 avril N+1 présenteront également cette répartition au réalisé.

La refonte des règles budgétaires et comptables 4. La refonte des règles budgétaires et comptables La procédure de clôture d’un exercice comptable et l’affectation des résultats qui en découle. Le principe : libre affectation des résultats dans le cadre du CPOM Pour les gestionnaires privés, cette libre affectation s’entend : Entre les différentes sections tarifaires, dans le cas d’un EHPAD ; Entre les différents ESSMS (y compris les EHPAD) relevant du périmètre du CPOM. En complément : Pour les organismes commerciaux , l’impossibilité d’affecter des excédents dégagés sur les tarifs soins et dépendance en réserve d’investissement ou de trésorerie, ainsi qu’à la compensation de charges d’amortissement, est maintenue ; Pour l’ensemble des gestionnaires, la possibilité de reprendre tout ou partie d’un résultat (déficitaire ou excédentaire), pour les établissements et services autres que les EHPAD, est maintenue.