PIED DIABETIQUE Dr Joseph KADINEKENE, Chirurgien DEPARTEMENT DE CHIRURGIE, CUK CLINIQUE DU PIED, CH MONT-AMBA

LE PIED DIABETIQUE DEFINITION Toute affection du pied, ouverte ou non, directement liée aux COMPLICATIONS DU DIABETE (neuropathie, artériopathie, infection)

IMPORTANCE DU PROBLEME Prévalence = 4 à 10% des diabétiques + de 50% des amputés (hors traumatisme) sont diabétiques ~ 9000 diabétiques amputés en France en 2003 1 par heure, 24h/24, 365 j /an 4 lésions sur 5 = cause externe, unique, EVITABLES +++

PHYSIO PATHOLOGIE NEUROPATHIE ARTERIOPATHIE INFECTION SENSITIVE Motrice végétative ARTERIOPATHIE INFECTION

MOTRICE SENSITIVE AUTONOME NEUROPATHIE ANGIOPATHIE MOTRICE SENSITIVE AUTONOME Atrophie Agressions Peau Ouverture musculaire non perçues sèche shunts A-V Déformation Mécaniques du pied thermiques Fissure Ischémie Chimiques distale Zone d’hyperpression INFECTION Gangrène ULCERATION AMPUTATION

FACTEURS DECLENCHANTS (3 études 1986, 1990, 1997) CHAUSSURES 47% 39% 21% Blessures mécaniques 5% Blessures accidentelles 12% 10% Blessures induites 6% 4% Décubitus 2% 4% 9% Trauma. thermique 1% 1% 1% MICROTRAUMATISMES +++

2 SITUATIONS BIEN DIFFERENTES ABSENCE DE LÉSION OUVERTE Comment réduire le risque d’ouverture cutanée ? PREVENTION PRESENCE DE LESION OUVERTE Comment limiter le risque d’amputation ? Comment favoriser la cicatrisation ?  TRAITEMENT PRECOCE et ADAPTE

CHEZ LE DIABETIQUE POUR PREVENIR L’APPARITION DES LESIONS DU PIED COMMENT DÉTERMINER LE NIVEAU DE RISQUE ?

 Doit permettre la RÉDUCTION ABSENCE DE LÉSION OUVERTE LA PREVENTION  Doit permettre la RÉDUCTION des ULCÉRATIONS Et donc des AMPUTATIONS

ABSENCE DE LÉSION OUVERTE Dépister les PATIENTS A RISQUE Mesures de PREVENTION SURVEILLANCE évolutive

DEPISTER LES PATIENTS A RISQUE 1) ANTECEDENTS de lésion ou d ’amputation 2) NEUROPATHIE sensitive 3) ARTERIOPATHIE 4) DEFORMATIONS du pied

1) ANTECEDENTS de lésion ou d ’amputation Patients les plus exposés RECIDIVE après 1ère lésion 35 à 40% à 3 ans 70% à 5 ans

2) NEUROPATHIE = Insensibilité => perte des signes d ’alerte Présente dans 90% des lésions ouvertes  - Retard au diagnostic de la plaie - Retard pour consulter - Non observance du Traitement médical => DEPISTAGE par EXAMEN DES PIEDS

PREVENTION = DEPISTAGE NEUROPATHIE SYSTEMATIQUE 1 fois / an chez tous +++ COMMENT ? Par l ’examen clinique +++ Réflexes abolis Diapason mal perçu Pic - touche altéré Test au MONOFILAMENT 5,07 (10 gr) +++

10 SITES D’EXPLORATION sur chaque pied - Face dorsale du pied - Pulpe des 5 orteils (face plantaire) - Face plantaire 1ère et 5ème têtes métatarsiennes - Creux du pied - Face plantaire du talon - Éviter les zones d’hyperkératose INTERPRÉTATION - moins de 9 sur 10  NEUROPATHIE SENSITIVE

3) ARTERIOPATHIE => Défaut de cicatrisation + fréquente, + précoce, + évolutive Souvent asymptomatique sans claudication à l ’effort sans douleur de décubitus TROUBLE TROPHIQUE souvent révélateur

DEPISTAGE ARTERIOPATHIE SYSTÉMATIQUE 1 fois / an chez tous +++ Clinique Douleurs ? Pouls ? +++ Souffle ? 1 anomalie clinique  Bilan vasculaire non invasif Doppler, Pression cheville, Écho Doppler

4) DEFORMATIONS du pied => Hyper appui DÉFORMATION Orteils en griffe, hallux valgus etc… Voûte plantaire effondrée Ostéo arthropathie: pied de Charcot ATCD de plaie ou de chirurgie du pied HYPERKÉRATOSE => BILAN PODOLOGIQUE +++

GRADE DE RISQUE SUIVI MEDICAL 0 = Pas de neuropathie : 1 fois par an 1 = Neuropathie sensitive x 5 : 2 fois par an 2 = Neuropathie sensitive + Artériopathie x 10 : 4 fois par an ou Déformations du pied 3 = ATCD lésion ou amputation x 25 : 1 à 3 mois (INTERNATIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT, Mai 1999)

Cette classification est validée Grade Ulcération à 3 ans Diabetes Care 2001, 24, 1442-1447 Amputation à 3 ans Mortalité à 6.5 ans Diabetes Care 2001, 24, 78-83 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% 44% si ulcère 74% si amputation

II. MESURES DE PREVENTION GRADE 0 Examen annuel : Neuropathie ? Artériopathie ? GRADE 1 ÉDUCATION: éviter les blessures GRADE 2 et 3 ÉDUCATION ++++ Prise en charge artérielle et PODOLOGIQUE État osseux sous jacent ? État cutané ? Lésion débutante ? => prise en charge PRÉCOCE +++

CONSEILS AUX DIABETIQUES SANS RISQUE PARTICULIER (Grade 0) Faire confirmer 1 fois /an l’absence de risque Pas de neuropathie, ni d’artériopathie Conseils d’hygiène … En cas de blessure … Pour rester un patient « sans risque » Tabac, équilibre glycémique, TA, Cholestérol, marche

CONSEILS AUX DIABETIQUES A RISQUE (Grade 1 à 3) Reconnaître et combattre les 6 ennemis Chaussures Corne Ongles Corps étrangers Brûlures Mycose interdigitale

LA PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE EST ESSENTIELLE

PRESTATIONS PODOLOGIQUES Grade 2 et 3 Prescription MÉDICALE Podologue FORMÉ à la diabétologie 1 bilan et 5 soins annuels

PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE Bilan clinique et podoscopique Soins des ongles (fraisage, orthonyxie) Ablation hyperkératose Conseils de chaussage Orthèses plantaires, orthoplastie si nécessaire

RÔLE DES PROFESSIONNELS MÉDECINS  DÉPISTAGE ET PREVENTION Grade 0 : 1 fois an Examen de pieds pour vérifier MNF et pouls Normaux Conseils d’hygiène et « en cas de blessure …» Grade 1 : 2 fois par an Examen des pieds pour vérifier pouls normaux et pas de déformation État cutané Éducation renforcée sur l’insensibilité l’auto-examen des pieds

RÔLE DES PROFESSIONNELS MÉDECINS  DÉPISTAGE ET PREVENTION Grade 2 et 3 : A CHAQUE CONSULTATION +++ Examen des pieds pour SURVEILLER L’état cutané L’état artériel Bilan RADIOGRAPHIQUE si déformations Ordonner le bilan et le suivi PODOLOGIQUE ÉDUCATION renforcée Prise en charge urgente des LÉSIONS DÉBUTANTES Nécessité fréquente d’une consultation SPECIALISÉE

RÔLE DES PROFESSIONNELS PODOLOGUES Grade 0 Prise en charge non spécifique mais attention aux INFECTIONS Grade 1 Examen : HYPERAPPUI peut faire passer un grade 1 en 2 Attention à l’ INSENSIBILITÉ  EDUCATION Conseils de chaussage Grade 2 et 3 : PRESTATIONS DÉROGATOIRES 1 bilan annuel + 5 soins Éducation renforcée Surveillance cutanée + alerte médecin si lésion +++

2 SITUATIONS BIEN DIFFERENTES ABSENCE DE LÉSION OUVERTE Comment réduire le risque d’ouverture cutanée ? PREVENTION PRESENCE DE LESION OUVERTE Comment limiter le risque d’amputation ? Comment favoriser la cicatrisation ?  TRAITEMENT PRECOCE et ADAPTE

Mécanisme et diagnostic des lésions

PIED NEUROLOGIQUE 90 % des plaies du pied diabétique Pied chaud, pouls « bondissant » ROT abolis, Test monofilament anormal 2 COMPLICATIONS: Mal perforant plantaire Ostéo-arthropathie  pied de Charcot

PIED ARTERIEL Douleurs des MI inconstantes Pouls non perçus Pâleur, froideur, lenteur de recoloration… DEPISTAGE SYSTEMATIQUE +++ Doppler, Pression +++ TcPO2 Artériographie si revascularisation envisagée COMPLICATIONS Nécrose, gangrène  amputation

INFECTION Principal facteur d’aggravation Mycose, INFECTION BACTÉRIENNE ++ des ulcérations Gravité fonction: Sévérité clinique Diffusion, notamment OSTEITE MULTIMICROBIENNE  prélèvements +++ Antibiothérapie ADAPTEE

OSTEITE IMPACT PRONOSTIC MAJEUR: amputations ++ DIAGNOSTIC parfois difficile Clinique: CONTACT OSSEUX Exposition osseuse > 85 % ostéite Mobilité articulaire RADIOGRAPHIES Indispensables +/- IRM Toute suspicion  AVIS SPECIALISE

2. Facteurs de gravité et examens complémentaires

FACTEURS DE GRAVITE PROFONDEUR ATTEINTE OSSEUSE INFECTION ATTEINTE ARTERIELLE

DEFINITIONS CLINIQUES LESION PROFONDE - Exposition aponévrose, tendon ou - Pertuis ou - Décollement sous cutané ATTEINTE OSSEUSE - Exposition osseuse ou - Contact osseux (stylet mousse)

SIGNES D’ATTEINTE ARTERIELLE SIGNES D ’INFECTION - Chaleur locale et douleur ou - Inflammation péri lésionnelle > 2 cm ou - Écoulement purulent ou - Fièvre SIGNES D’ATTEINTE ARTERIELLE - Froideur locale ou - Pâleur à la surélévation ou - 2 pouls abolis ou - IPS < 0,80

PRONOSTIC DES LESIONS Armstrong (Diabetes Care, Mai 98) Amputés à 6 mois 360 patients 29 % At. ARTÉRIELLE isolée 33 % INFECTION isolée 52 % Atteinte OSSEUSE 76 % Atteinte ARTÉRIELLE + 88 % INFECTION

BILAN INITIAL Infectieux Osseux Artériel Cellulite ? Ostéite ? Diffusion ? Clinique, Radio, Prélèvements… Osseux Radiographies +++ Artériel Doppler, Pression, TcPO2 +/- avis chirurgical

SITUATIONS URGENTES INFECTION SEVERE ISCHEMIE Fièvre, hypo TA, abcès, … ISCHEMIE Pied froid, pâle, douloureux Nécrose, gangrène… DESEQUILIBRE GLYCÉMIQUE +++  HOSPITALISATION

3. Traitement

DECHARGE D’APPUI BASE +++ DU TRAITEMENT Permet la cicatrisation Évite les récidives Limite le risque d’ostéite Difficile => Impose Prescription adaptée à chaque cas Vérification évolutive de la bonne utilisation

« ON PEUT METTRE CE QU’ON VEUT SUR LA PLAIE DU PIED 1er ADAGE « ON PEUT METTRE CE QU’ON VEUT SUR LA PLAIE DU PIED DU DIABÉTIQUE SAUF LE PATIENT »

PRISE EN CHARGE GLOBALE SOINS LOCAUX EVITER ANTIBIOTIQUES LOCAUX +++ EQUILIBRE GLYCEMIQUE Insuline souvent nécessaire Vaccination anti-tétanique

« CE N’EST PAS CE QU’ON MET SUR LA PLAIE QUI EST IMPORTANT SOINS LOCAUX 2ème ADAGE « CE N’EST PAS CE QU’ON MET SUR LA PLAIE QUI EST IMPORTANT C’EST CE QU’ON ENLÈVE »

CONCLUSION PATHOLOGIE GRAVE AMÉLIORER SON PRONOSTIC repose sur Fonctionnelle Morbi-mortalité Économique Éducation renforcée AMÉLIORER SON PRONOSTIC repose sur Prévention ACTIVE +++ Prise en charge des plaies PRÉCOCE, MULTIDISCIPLINAIRE, ADAPTÉE ET RÉÉVALUÉE Recours aux structures spécialisées